下尿路专栏BPH微创前列腺悬扩术

前言:

TURP作为BPH的标准治疗方式在全球已得到普及，该手术通过电切前列腺组织来改善症状，并通过电凝止血。虽然新的手术方式不断出现，目前认为TURP仍然是作为手术治疗BPH的“金标准”，它的并发症发生率低，一般作为与其他众多微创治疗疗效比较的参照标准。事实上TURP花了几十年才达到现在这种崇高地位，而新的手术方式及技术也不断涌现，现在的欧洲指南以及CUA指南，都不再将TURP作为金标准，而是作为里程碑式的事件。今天我们有医院的陈忠教授，给大家介绍一种微创前列腺悬扩术PUL/PULift。陈忠华中科技大医院教授、主任医师、博士生导师，总支书记，副主任。曾赴意大利、美国留学。现任世界中联盆底医学专业委员会副会长，CUA国际交流委员会副主任，CUA尿控学组委员，中国医学装备协会医用激光装备与技术专业委员会委员，湖北省泌尿外科研究所尿控研究室主任，湖北省腔内泌尿外科学组委员，湖北省性学会常务理事兼副秘书长，湖北省性学会性专业委员会主任委员，《Urologia》编委，《现代泌尿生殖肿瘤杂志》副主编暨编辑部主任，《中华腔镜泌尿外科杂志》（电子版）编委，《中华实验外科杂志》通讯编委。从事泌尿外科临床工作20余年，承担国家自然科学基金、湖北省自然科学基金等其他课题7项，曾获国家科技进步奖二等奖，湖北省科技进步一等奖等多个奖项。主编《神经源性膀胱》，参加《泌尿外科手术学》等十余部专著的编写，以第一作者或通讯作者发表论文50余篇，其中SCI论文20余篇。微创前列腺悬扩术基本原理总体上该技术目标是建立一条从膀胱颈经前列腺尿道部的连续通道。PUL的前提是周围的腺体组织可压缩，纤维肌前列腺囊坚硬。在不切除组织的情况下改变前列腺解剖结构。在尿道和前列腺囊之间应用植入物，通过压缩前列腺实质来机械地打开前列腺尿道，从而扩大尿道腔，缓解症状。

PUL使用的植入物是一种永久性植入物，由镍钛合金片、尿道端不锈钢部件，以及它们之间的可调长度的聚对苯二甲酸乙二酯（PET）连接线组成。

临床操作

该系统设计为：

（1）使用膀胱镜引导将植入物输送到所需的解剖位置；

（2）确保将囊状突出物递送和附着到囊状表面上；

（3）根据植入物在压缩时的厚度对植入物进行定制；

（4）使尿道末梢进入尿道上皮，从而最大程度地减少尿液中的异物暴露，并促进末梢快速上皮化。植入物的聚合物单丝组件允许将来进行必要的干预，包括TURP和激光治疗。

PUL器简要操作步骤：

（a）释放安全锁，

（b）展开针头，

（c）缩回针头，递送囊片和张紧单丝，

（d）连接尿道末端并修剪单丝。

一般而言，平均每个病人使用四个植入物。在2点和10点钟，在距膀胱颈2cm处插入植入物。这将打开近端前列腺尿道。另外两个植入物也分别在第2点和第10点在垂直于水平的尿道的远端插入，以打开远端前列腺尿道。指南推荐

PUL可作为BPH所致LUTS患者的一种选择，建议用于前列腺体积80g，并证实无阻塞性中叶的患者。（AUA中度推荐；证据等级：C级）

PUL可提供给希望保留勃起和射精功能的合适患者，用于治疗归因于BPH的LUTS。（AUA有条件推荐；证据等级：C级）

我们国内最新的年《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》的前列腺增生指南介绍（p）的介绍和推荐意见：

1.PUL可改善IPSS评分、Qmax和QoL。但在术后24个月时，上述改善低于TURP（证据级别：1a）

2.PUL术后性功能方面不良反应发生率较低（证据级别：1a）

3.PUL适用于要求保留射精功能，前列腺体积70ml无中叶增生的LUTS患者。（推荐意见：强）

可能优势很少有文献报道患者术后有性功能障碍的表现。PUL术后无患者逆行射精，而TURP逆行射精的患者约40％。PUL的优点包括住院时间较短，出院时无需导管，可以在局部麻醉下进行及植入物在将来不会阻止TURP。PUL手术后，大多数的患者报告排尿有令人满意的改善，但在Qmax和PVR方面较TURP仅有轻微改善。即使在5年后，对勃起和射精功能也没有影响，但再次手术率几乎达到14％。同时，PUL手术植入物成本高。对于寻求快速的LUTS缓解，想要保留性功能并想在干预后快速恢复的合适患者来说PUL是一种有吸引力的选择。但其远期疗效仍需时间的检验。专家点评

江海红

陈主任，您认为该技术前景如何?国内有没有类似的临床开展？

陈忠

您好，文章很好介绍了这项技术的特点及优劣势情况，包括国内外主要指南的推荐意见，都比较明确了，我想前景方面，主要是看技术本身优势的特点，包括上面说的性能力保留及并发症少等特点，当然也看当地的相关医疗及医保政策等许可情况。

国内这方面开展情况，据我有限的了解，医院泌尿外科程帆教授领衔的类似的治疗系统，从专利研发到活体试验，已经完成从专利发明到动物研究的前期工作，即将进入临床验证。

江海红

您是新版前列腺增生指南的编委，该版里也提到这项技术，具体描述的特点和国外的比如AUA的指南有差异吗？

陈忠

的确，新版的指南也有介绍和推荐意见。主要认为PUL适用于要求保留射精功能，前列腺＜70ml且无中叶增生的患者，对患者的IPSS、Qmax等均有改善。PUL与TURP相比可较大程度上保留患者性能力，提高患者性生活质量。而并发症方面，显而易见由于操作的差异，常见的血尿、排尿困难、盆腔疼痛、尿急等多数症状为轻度至中度，手术后2?4周可消失，并需要进一步研究评估其长期效果。

当然这些描述当时主要还是参考国外的文献和相关指南。有趣的是，最新的《AUAGuidelineAmendment》更新中删除了原有的一句话，即“但是，应告知患者症状减轻和尿流率改善没有TURP那样明显，应该告知患者其疗效和再治疗率的证据不明确。”很显然，新的临床结果证据目前已经足以删除这句话了。

江海红

陈主任，您的解释非常精要，让我们了解国内外PUL技术新动态的指导性文件，您从自己角度看主要适合那些人群？会考虑再手术率的情况影响吗？

陈忠

从技术特点看还是保留了前列腺组织，当然常规并发症及保留性功能方面有优势，对病人术前评估这方面情况，会考虑这方面的优势，但也同时考虑保留组织相关的劣势。

至于再手术率情况，其实有很多其他因素也会影响，不单纯是治疗方法本身；我们通过文献也知道，很多临床试验尤其较老的临床试验，是缺少这方面结果的，所以很难标准化新治疗方法与之后再治疗（或再手术）之间的关系，虽然主观上我们可能推断，保留前列腺会不会增加再手术机会，其实这是个不容易明确的问题。

江海红

好的，非常感谢陈主任的专业解惑。

陈忠

好的，谢谢江教授的邀请。