北京白癜风哪里好 http://pf.39.net/bdfyy/编者按
本期为大家医院泌尿外科陈修德老师的稿件——浅谈斜侧卧位PCNL技术要点。PCNL体位早期以俯卧位最为常见，这与C型臂X光机进行结石定位有直接关系，但其存在诸多缺点，本文总结俯卧、侧卧、仰卧位、斜侧卧位等优缺点，并对斜侧卧位PCNL技术要点进行分析。
浅谈斜侧卧位PCNL技术要点
由于早期采用C型臂X光机进行结石定位，因此俯卧位比较实用，并且能让术者更容易辨清体表标志。
年，Fernstrom与Johannson就是在俯卧位下完成了世界首例PCNL。
俯卧位的缺点
1）患者手术耐受性差，特别是复杂性肾结石的治疗，手术时间较长，患者长时间保持被动俯卧位，胸腹部受压，呼吸循环及血气受到严重影响，同时也不利于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救;
2）因呼吸难于监测，常常选择全麻，医院不容易推广;
3）体位变换极为困难，患者面部易受压损伤。
4）肥胖患者难以完成俯卧位PCNL。
5）严重脊柱畸形的患者无法俯卧位。
6）肾镜鞘近乎垂直，排水和碎石块均需克服一定的静水压才能排出。
仰卧位
年Valdivia最先报道仰卧位PCNL，仰卧位克服了俯卧位胸腹部受压不便于麻醉管理的缺点。
但是仰卧位也具有明显的缺点：穿刺区域非常狭小，穿刺位置和角度严重受限。
侧卧位
年Gofrit最先报道侧卧位PCNL，侧卧位具有俯卧位的大多优势，同时也克服了俯卧位和仰卧位的多数不足。
侧卧位PCNL的优点
1）侧卧位可以使用腰麻、硬膜外联合麻醉等，医院开展PCNL，患者在手术过程中能够保持清醒，可以与麻醉师及手术者很好的沟通，较容易改善和稳定呼吸和心脏参数，特别适合呼吸和循环系统较差的高危患者，并且对于过于肥胖的患者该体位同样适用。
2）侧卧位可以借助腰桥的张力和头低脚低位拉开髂嵴与肋下间隙，使手术操作空间增大，更有利于相对“无血管区”的选择;同时增大了肾镜活动范围和角度，利于最大限度取石。
3）该体位还可以使胸膜向上回缩，同时结肠由于重力作用向前移动，可以有效地避免或减少胸膜和结肠损伤。
4）侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受，比较容易把握穿刺角度和深度。
5）侧卧位时，肾盏里的结石位置最高，肾盂处于低位，由于结石重力的作用以及碎石时的振动和水流的冲击作用，肾盏内的小结石比较容易掉入肾盂，使得本来比较难取的肾盏内结石变得更容易。
6)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，当遇到术中大出血需要转开放手术时，不需要改变体位。
侧卧位的缺点
1)肾脏随呼吸上下移动，增加了超声引导下穿刺的难度，但随着手术技巧的熟练，并且通过让患者屏气来弥补这个缺陷。
2)C型臂定位操作不方便。
3)肾镜鞘仍然是45-90度角，排石排水均需要克服静水压，增加了肾盂内压力。
4增加了手术者的劳动强度，操作不便。
理想的PCNL体位
1）患者舒适，不需要术前体位训练。
2）手术者操作便利，降低手术者的劳动强度。
3）便于术中超声和C臂定位。
4）穿刺区域和穿刺角度较大。
5）PCNL通道角度合适，利于排水和排石，降低肾盂内压力。
6）不易损伤大血管、结肠和胸膜等毗邻器官。
俯卧位→侧卧位→斜侧卧位？
李建兴教授传授的俯卧位PCNL，年我科EMS放在病房小手术室，没有全麻及监护设备，麻醉师拒绝俯卧位PCNL，无奈之下侧卧位PCNL，侧卧位手术者劳动强度大，逐渐改良为现在的斜侧卧位。
斜侧卧位PCNL优点
1）患者体位舒适，护士摆体位方便，省时省力，同时便于麻醉师观察监护。
2）无呼吸道和胸腹部受压，不影响病人的血气。
3）穿刺区域大，穿刺角度和空间灵活。
4）有利于穿刺中后组肾盏的乏血管区，肾脏活动度大，降低了撕裂肾实质大出血的风险。
5）肾镜鞘角度灵活，水平或下倾，降低了肾盂压力，有利于水和结石碎块排出。
6）斜侧卧折刀位时，由于头低脚低，胸膜向上回缩，肠管由于重力作用向腹前侧下降，避免损伤毗邻脏器。
7）降低了手术者的劳动强度，手术者上肢自然下垂，可以坐着手术操作。
斜侧卧位的缺点
斜侧卧位时，肾脏的活动度大，增加了穿刺的难度，可以让病人屏住呼吸或麻醉师控制患者的呼吸来克服。
如何做好一台斜侧卧位PCNL？
体位
1）体位的摆放很重要，患者身体背侧与床沿齐平（与腹腔镜手术相反），可以先侧卧位，腋下和腰部垫软垫，头低脚低折刀要合适，腰部穿刺区域要充分展开。
2）患者固定确实，然后将床向背侧倾斜30-45度，根据穿刺目标盏和角度，随时可以调整床的倾斜角度。
3）尿管夹闭（和超声检查前憋尿一样），通过预置输尿管支架管向肾盂内滴注生理盐水造人工肾积水。
穿刺部位的选择
1）穿刺点的选择很重要，原则是“穿刺距离尽可能短，中后组肾盏穹窿穿刺，最大限度取石”。
2）术前仔细阅读CT片，观察肾脏位置高低、结石所在盏和周围脏器以及肋骨的关系，综合考虑选定穿刺点。
3）穿刺点的选择基本是围绕12肋的倒“U”型上。
穿刺针进针注意事项
穿刺针沿目标盏长轴经穹窿进针，综合考虑各盏的角度。
多选择中后组肾盏，可以兼顾上下盏，上盏入路直下或者下盏直上，根据具体情况选择。
肾上下极多见异位血管，出血概率明显高于乏血管区的中后组肾盏入路。
超声定位时，争取全程观察针道及针尖的位置，随时调整。从超声探头上下进针或侧面进针均可，根据个人习惯。
铸型结石或多发结石需要多通道时，建议穿刺多通道放置导丝，然后扩张主通道，必要时再扩张辅助通道，主通道取石满意，不需要辅助通道，直接拔除导丝即可。否则，碎石过程中，由于碎石块、血块及气体的影响，再穿刺辅助通道就比较困难。
一部清晰好用的B超很重要，学会调节超声参数，如深度、增益以及观察血流情况等。
穿刺架适用于初学者，容易上手，心里有底。（就像开车导航）
徒手穿刺灵活，穿刺点和角度随时可以按需调整，适合高阶术者。（就像开车上下班没有用导航的一样）
穿刺通道的扩张
1）通道扩张的原则：“同轴扩张，宁浅勿深”，初学者可以标记一下穿刺深度和扩张深度。
2）由于肾脏活动度的影响，通道扩张深度一般要比穿刺深度多1-2cm。
3）标准通道可以采用“一步法”或者“两步法”，根据自己的感觉和经验，没把握时，最好“两步法”稳妥一些。
碎石取石过程中注意事项
低压灌流，出水通畅，防止肾盂内压过高。
“先易后难”，先解决容易取的结石，然后再处理角度刁钻的结石，防止先处理角度刁钻结石引起出血，手术草草结束。
避免大角度摆动肾镜引起肾盏颈撕裂造成大出血，宁肯多通道或软镜二期也不要撕裂盏颈。
感染石可以“谨慎一期”，建议超声吸引碎石，术中始终保持肾盂内低压，术后引流畅通，足量敏感抗生素，术中激素和速尿尽早使用。
手术时间尽量不要超过2小时。
斜侧卧位简单易行，医患多方欢喜。
倒“U”型穿刺点选择，简单易记。
超声引导，针尖针道清晰可见。
穿刺距离短，中后组肾盏穹窿穿刺，长轴进针。
“同轴扩张，宁浅勿深”，避免误伤。
低压灌流，保持通畅。
“先易后难”，避免追悔莫及。
感染石切记“谨慎一期”，速尿激素尽早上。
分享嘉宾
陈修德，男，47岁，中共党员，医学博士，副主任医师。工医院泌尿外科，主要负责泌尿系结石的微创治疗和预防。
学习经历：年7月毕业于滨州医学院，获得学士学位。年7月获得山东大学医学博士学位。年在美国加州大学、医院以及美国国立卫生研究院专门研修学习结石的治疗与预防。
学术兼职：现为山东省医学会泌尿外科学分会结石学组委员、山东省疼痛医学会泌尿生殖分会副主委和山东省中西医结合学会委员；兼任《中华实验外科杂志》特约编辑，《实用老年医学》杂志编委和《泌尿外科杂志》（电子版）编委。医院泌尿外科名誉主任、医院泌尿外科名誉教授。
目前主要从事泌尿系结石的微创治疗和预防工作，每年完成结石微创手术余例。在中华泌尿外科杂志、中华实验外科杂志以及中华男科学杂志等杂志发表论文50余篇，参编学术专著4部，其中《泌尿微创外科技术》副主编一部。年创建山东最早的泌尿结石
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