高危mHSPC患者错过最佳治疗窗口,采取

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无论mHSPC期还是mCRPC期，含阿比特龙的新型内分泌治疗方案均是更佳选择。

病例一览■病史介绍45岁男性患者，因“无痛性间断初始肉眼血尿20天，右侧腰腹部疼痛3天”入院；既往体健，无特殊家族史。■检查结果查体：右肾区叩击痛（+），指诊示前列腺III度增生，质地坚硬，表面欠光滑，可触及硬结，与直肠壁活动性尚可。实验室检查：总前列腺特异抗原（tPSA）ng/ml，血肌酐μmol/L，尿素15.24mmol/L。病理：穿刺活检（左右尖1，左右尖2，左右中1，左右中2，左右底1，左右底2）示前列腺腺癌，WHO/ISUP分级分组：Gleason4+4=8分/4组。腹盆腔MRI：前列腺大小约56mm*63mm*80mm（ml），中央可见64mm*78mm不规则环形DWI高信号肿块，T2WI信号不均匀，内见囊性信号，边缘欠清，向上突入膀胱。前列腺癌累及膀胱，双侧输尿管盆段受侵，双侧肾盂、输尿管扩张积水，右侧肛提肌异常信号，考虑受累；腹膜后、腹主动脉旁、双侧髂血管旁、闭孔、右侧坐骨直肠窝、右侧腹股沟及盆腔多发肿大淋巴结，考虑转移。图1MRI结果（图片来自乔建坤医生真实病例）胸部CT：纵隔及锁骨上未见肿大的淋巴结。骨扫描：腰椎退行性改变。■初步诊断前列腺癌cT4N1M1a；肾功能不全，双肾积水。■治疗经过年5月起首先为患者采取戈舍瑞林与比卡鲁胺组成的联合雄激素阻断（CAB）治疗，治疗后PSA显著下降，患者的腰痛及血尿症状消失。图2患者CAB治疗后的PSA及血肌酐曲线（图片来自乔建坤医生真实病例）随后多次复查彩超，结果显示患者的双肾积水不断好转直至基本正常，前列腺体积显著缩小：

-6-3：双肾轻度积水，双侧输尿管扩张，前列腺增大伴弥漫性不均质改变，体积ml，内腺突入膀胱，残余尿30ml；

-8-15：右肾积水，前列腺增大伴不均质改变，体积75ml，前列腺后壁实性结节（大小约30mm*16mm），残余尿70ml；

-10-14：双肾形态如常，前列腺增大伴不均质改变，体积70ml，残余尿10ml。

但到了年1月，患者出现排尿困难，对其进行留置导尿。复查PSA明显升高至26.52ng/ml，睾酮为30.34ng/dl，肌酐正常。判断其病情出现进展。复查盆腔MRI示：前列腺癌，局部范围较年5月时略减小，肿块侵犯双侧精囊腺、直肠前壁及左输尿管下段，双侧髂血管旁、右侧坐骨直肠窝、右侧腹股沟多发肿大的淋巴结，部分较前增大。复查骨ECT示：脊柱椎体退行性改变，四肢骨关节炎。综合上述检查结果，诊断其为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。很快为患者调整治疗方式，采取雄激素剥夺治疗（ADT）+阿比特龙mgqd+泼尼松5mgbid。患者病情很快好转，自述“排尿症状缓解，拔除导尿管可排尿，偶有腰痛”。年3月复查PSA，已明显下降为12.27ng/ml，睾酮降至4.93nd/dl，血肌酐μmol/L。病例分析此患者初诊时为极高危转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），伴肾功能不全及双肾积水。经CAB治疗后PSA从ng/ml显著下降至4ng/ml左右的较低水平，肾积水及腰痛、血尿等症状逐渐消失。然而好景不长，半年多后患者再次出现排尿困难等不适，且PSA升至26.53ng/ml，睾酮也显著升高，影像学检查结果同样提示病情进展。患者自此进入mCRPC阶段，亟需调整治疗。治疗团队选择为患者采取指南推荐的mCRPC一线治疗方案，即ADT+阿比特龙+泼尼松组成的新型内分泌治疗方案。这一措施显示出了立竿见影的疗效，患者很快可以自主排尿，仅偶有腰痛；两个月后复查，PSA和睾酮均显著下降。病情得到了良好控制，两个月后复查时状况较好。病例提供专家

乔建坤教授

乔建坤，医学博士、主任医师、硕士生导师，入选内蒙古“草原英才”青年创新创业工程第二层次；中华医学会泌尿外科分会尿控学组中青年医师联盟成员；内蒙古医师协会泌尿外科分会委员，内蒙古抗癌协会泌尿男生殖肿瘤分会委员；内蒙古数字转化医学会理事；内蒙古自治区中医药学会中西医结合生殖医学分会委员，医院协会博士管理分会委员。

专家点评■点评1本例患者初诊时为极高危mHSPC，经CAB治疗后虽PSA显著降低、伴随症状缓解，但PSA始终大于4ng/ml，睾酮水平最低时也有21.39ng/dl。根据SWOG研究及Klotz等的PR-7研究，PSA及睾酮水平与前列腺癌患者的生存预后与很大相关性：去势治疗7个月之后PSA水平＞4ng/ml者，中位生存期仅13个月；内分泌治疗第一年中位睾酮水平≥1.7nmol/L者，平均进展至CRPC时间仅3.62年。可见，采取CAB治疗的这位患者预后恐怕不容乐观。经CAB治疗7个月后，患者果然进展为mCRPC，并出现排尿困难等症状。此时治疗团队果断为其优化治疗方式，改用ADT+阿比特龙+泼尼松组成的新型内分泌治疗方案。这是国外权威前列腺癌治疗指南及中国前列腺癌诊治专家共识的共同推荐，其治疗效果和安全性经过了临床对照试验和真实世界研究的双重认证。采用新型内分泌治疗方案后，患者PSA显著下降，恢复自主排尿功能，症状极大缓解。专家简介

谭朝晖教授

谭朝晖，教授、主任医师，医院泌尿外科科主任，内蒙古自治区泌尿外科研究所副所长。内蒙古医师协会泌尿外科医师分会副主任委员、内蒙古医学会泌尿外科分会副主任委员、内蒙古抗癌协会泌尿男生殖协会副主任委员、中国医师协会科普分会全国委员会、中国前列腺治疗康复技术创新联盟专家委员会副主任、亚洲男科学会前列腺癌学组委员、北京医学奖励基金会特聘专家、《内蒙古医学杂志》编委。

■点评2该患者以血尿和腰痛起病，经全面检查后，于年5月初确诊为转移性前列腺癌，cT4N1M1a（极高危）。其治疗面临“未雨绸缪”或“亡羊补牢”的选择，“未雨绸缪”意味着当患者处于内分泌敏感的mHSPC期时即为其使用“一步到位、重锤猛击”的新型内分泌治疗。但出于某些原因，患者最终接受了CAB治疗方案。治疗一度见效，但7个月后依然发生进展，转入mCRPC阶段，提示CAB并非最佳治疗选择。至此，治疗团队选择“亡羊补牢”，改用含阿比特龙的新型内分泌治疗方案，迅速控制了病情，患者PSA下降的同时症状均有好转。这个案例提示，对于新诊断的高危/极高危mHSPC，含阿比特龙的新型内分泌治疗或是更好选择。LATITUDE等研究均证实，ADT+阿比特龙+泼尼松方案相较于其他治疗，能够更有效延长生存、改善症状、提高生活质量，同时避免或推迟病情进展，安全性较好。国内外指南目前均推荐该方案应用于高危mHSPC的一线治疗。专家简介

易发现教授

易发现，医学博士、主任医师、硕士研究生导师，内医院泌尿外科主任、外科教研室副主任。内蒙古医师协会男科专业委员会主任委员、中国医师协会男科与性医学分会常委、中华医学会男科学分会青年委员、中国医师协会泌尿外科分会尿路修复重建学组委员、亚洲男科协会委员、北京医学奖励基金会泌尿外科分会委员、中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会东北地区尿石症防治基地副主任、海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会委员、医院学会泌尿外科学专业委员会委员、内蒙古医学会泌尿外科分会副主任委员、内蒙古医师协会泌尿外科专业委员会副主任委员、内蒙古抗癌协会泌尿外科分会副主任委员、内蒙古泌尿外科质控中心副主任、《内蒙古医学杂志》编委。

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