体外冲击波碎石(ESWL)是通过X线或B超对结石进行定位,利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石,使结石裂解并随尿液排出体外的过程。20世纪80年代初开始应用于临床,实践证明它是一种疼痛小、安全而有效的非侵入性治疗,它和腔道技术在尿石症治疗中的应用彻底改变了切开取石手术的传统,被誉为“上尿路结石治疗上的革命”
体外冲击波可用来粉碎人体内的结石最早是由德国Dornier公司发现的。我国于年由北京医科大学与中国科学院声学研究所合作,上海交通大学与上海医院合作,相继研制出国产体外冲击波碎石机,此后此项技术在我国得到迅速发展。年我国在同类碎石机上采用俯卧位治疗输尿管中下段结石及膀胱结石取得经验,从而更加扩大了适应证。部分国产碎石机性能和效果已达到国际水平,为我国体外冲击波碎石机的研制和在尿石症治疗中的应用做出了很大的贡献。除治疗尿石症之外,体外冲击波也用于部分胆石治疗,国内还开展了体外冲击波对肿瘤的影响等基础研究,为扩大体外冲击波在医学领域的应用范围探索途径。
一、适应证和禁忌证
体外冲击波碎石术应用20多年来,随着临床经验的不断积累和碎石机设备的不断更新,现已成为治疗尿路结石的主要手段。从理论上讲,ESWL适用于治疗所有尿路结石,但为了取得最佳治疗效果和尽可能减少不良反应,临床上必须对病人加以选择
(一)适应证
在ESWL问世之初,有严格的适应证范围,多发及结石大于2cm者以及透X线结石均不适合碎石,当时仅有约20%的尿路结石病人适合于体外冲击波治疗。到年适应证逐渐大,已使70%以上的泌尿系结石病人,可采用体外冲击波碎石治疗。目前随着体外冲击波碎石技术和水平的提高,它在尿路结石的治疗中有较广泛的适应证范围。水外冲击波碎石对尿路结石治疗适应证的选择,应从保护病人的最佳利益考虑,但如果采用侵入式或手术方法治疗可以获得更好的治疗效果不应过分追求体外冲击波碎石治疗。体外冲击波碎石的适应证选择不当,不但增加了病人的痛苦,一旦碎石不成功,也增加了进一步手术的难度，甚至产生不可挽回的后果，所以应严格掌控适应症，避免体外冲击波碎石作为一种独立的方法与泌尿外科临床相脱离。
1.肾结石
(1)直径2cm以下的肾盂或肾盏结石或总体积与之相当的多发结石是ESWL的最佳适应证,多数情况下单次治疗即可将之完全粉碎。
(2)直径2~4cm的结石一般仍可以ESWL为首选治疗方法,但术前常需放置输尿管导管或支架,且往往需要多次碎石。
(3)对于难碎结石(如胱氨酸结石)或直径在4cm以上的巨大结石(结石过大时粉碎后由于结石碎屑过多,易于堆积在输尿管内形成所谓石街”造成该侧上尿路梗阻)应根据实际情况选择PCNL或PCNL+ESWL联合治疗。
(4)对于完全性肾鹿角状结石,多提倡PCNL+ESWL治疗。肾鹿角状结石合并有肾积水者经皮穿刺及扩张常很顺利,一旦通道建立,肾镜可放入肾内碎石或暂时放置一肾造瘘引流管择期碎石。
(5)PCNL或开放取石术后的残余结石、畸形肾结石、移植肾结石也适用于ESWL治疗。
2.输尿管结石
输尿管各段结石均可用ESWL治疗。长径小于1.5cm的输尿管结石是ESWL的最佳适应证,但那些停留时间过长的输尿管结石,由于在输尿管内嵌顿较紧,常被炎性肉芽组织包裹,碎石效果较差,结构致密的结石碎石效果也较差。体积巨大的输尿管结石需多次碎石或加用腔内操作等其他辅助措施方能成功。就结石部位而言,上、中段输尿管结石以原位ESWL治疗为首选,下段输尿管结石因经输尿管镜治疗效果更佳,是否首选ESWL尚有争议
3.膀胱结石
膀胱结石多继发于前列腺增生疾病,前列腺增生较重,特别是向膀胱腔内突出明显者,其旁胱结石粉碎后常难以排净,故膀胱结石主要采用开放手术或经尿道体内碎石术治疗,一些不耐受开放手术或经尿道操作的患者可施行ESL,但一般只限于体积较小、数量较少的膀胱结石。
4.尿道结石
尿道结石可直接取出或推回膀胱后再作处理。目前已可采用坐位直接原位粉碎后尿道结和经阴茎腹侧原位粉碎前尿道结石,常可一次治疗成功。
(二)禁忌证
早期ESWL的禁忌证相当广泛,包括妊娠妇女、心脏起搏器携带者、小儿过度肥胖等。一方面是由于当时设备和技术条件的限制,另一原因是缺少临床经验。近年来,伴随着ESL的适应证的不断扩大,其禁忌证则不断缩小。临床上,有很多所谓禁忌证的结石患者能安全地接受ESWL治疗。目前认为,妊娠是惟一的ESWL绝对禁忌证,而其他如结石远端尿路梗阻、尿路感染、心血管疾患等均属于相对禁忌证,在一定条件下或经过适当处理后可施行碎石治疗
妊娠
自碎石机应用于临床以来,妊娠一直是ESWL的绝对禁忌证,无论是妊娠早期还是晚期,特别是结石在输尿管下段者更不宜碎石,以避免X线或冲击波对胎儿产生的不良影响。鉴于EsL用于孕妇风险巨大,有可能导致胎儿流产或畸形,建议这类结石患者改用其他治疗方法,或待分娩后再行ESWL治疗。但如果孕妇发生顽固性肾绞痛或由于急性结石梗阻导致肾功能损害时,目前有人建议采用B超定位对输尿管上段结石,采用低能量、小聚焦的碎石,不用麻醉,可试行ESWL治疗,随诊胎儿并无异常,但由于缺少长期资料和足够病例,上述建议不能作为普遍结论,冲击波和X线对胚胎和胎儿的影响仍有待进一步研究。处于育龄期的女性输尿管下段结石患者也不宜使用ESW治疗,因此时冲击波焦点距离子宫和卵巢太近,冲击波对其功能可能有不同程度的影响。
凝血机制异常
多被认为不适合做ESWL治疗,因为冲击波最常见的组织生物学效应是出血,若患者已有出血性疾病,则有可能导致靶器官大出血或出血不止。但这类患者在凝血机制异常得到纠正后仍可行ESWL治疗。对疑有凝血机制异常的患者,碎石前必须做相应的血液学检查,如测定血小板、凝血因子等,治疗后也应严密观察疗效以及有无出血情况发生。
严重心血管疾病
心肺功能不全、严重心率失常者因冲击波有加重病情的危险,暂不宜施行此项治疗,需待心肺功能不全、心率失常纠正后方可行ESWL治疗。虽然冲击波对心脏起搏器频率会造成干扰,但心脏起搏器携带者目前也并非绝对禁忌。ESWL有升高血压的可能,而且高血压患者碎石时更易并发出血,故伴有高血压的患者应慎用ESWL。动脉瘤患者仍可碎石,但瘤体与结石之间的距离必须大于5cm,肾动脉瘤和腹主动脉瘤的直径应分别小于2cm和5cm,而且患者无相关症状。而对于陈旧性心、脑血管疾病的病人以及病情稳定,血压控制良好的高血压病人,在心电监护下行ESWL治疗常不会使病情加重,仍可安全地完成治疗。
结石远端尿路器质性梗阻
各种原因如先天性畸形、前列腺增生、息肉、肿瘤等导致尿路梗阻者,结石破碎后难以排出,且碎片堆积将加重梗阻,故这类患者暂不宜行EWL治疗,必须先解除梗阻才能行碎石治疗。
肾功能不全
大量临床研究表明,ESWL可引起短暂的肾功能减退,是否还有长期影响尚无定论。所以ESWL治疗前必须全面了解患者肾脏功能情况,并区别导致肾功能不全的原因:①如果肾功能不全是由于结石梗阻所致,则要积极碎石,以解除梗阻,尽快恢复肾功能;②若为少尿性、非梗阻性肾功能不全,则必须在纠正肾功能后方可行碎石治疗;③对于孤立肾结石,要充分估计到对肾脏的微小损害,会加重原有肾功能的负担,一般结石小于2cm者可一次治愈,如结石过大则要考虑治疗前在输尿管内放置双猪尾支架管,或联合应用经皮肾镜取石,否则一旦有“石街”形成,合并感染,很容易导致肾功能丧失如果单独用ESWL治疗,则可适当延长两次治疗间隔,使肾组织有较好的恢复后再进行下一次治疗。
尿路感染
急性尿路感染期禁行ESWL治疗,因易发生炎症扩散,甚至导致尿源性败血症,这是危险的并发症。患者须经治疗,在症状消退、尿白细胞和细菌培养转阴后方可碎石。慢性炎症一般短期内难于消除,若是感染石则在结石去除前更不可能治愈,此时可不必强求彻底控制感染,治疗前做尿培养加药敏试验,选用有效抗生素治疗3~4天后再碎石。结石过大时治疗后应严密观察,如发生尿路梗阻时行梗阻以上尿路引流,以防炎症加重,并继续使用抗生素一段时间。
复杂结石
结石的位置、大小、成分、结构、形态、在尿路存留时间长短及是否伴有积水等因素均影响碎石效果。理论上,泌尿系任何结石都可用ESWL治疗,但有些情况ESWL治疗可能不是最佳选择。如肾结石体积巨大,尽管反复多次ESWL也可将之破碎,但可能造成严重的肾功能损害或输尿管梗阻,而PCNL或开放手术则相对安全;巨大或多发膀胱结石用ESWL治疗既耗时,费用又高,远不如膀胱切开取石术经济、快捷因此在选用ESWL治疗时,应权衡利弊尽量减轻患者的痛苦和负担。
活动性结核
伴有泌尿系活动性结核者不宜行ESWL治疗,冲击波导致的组织损伤将促使结核杆菌向血液扩散,形成全身粟粒性结核。其余部位活动性结核则要视具体情况而定,但最好在结核控制后再进行碎石治疗。
严重糖尿病
病情未控制时,不宜碎石,因易出现严重的尿路感染。
对于过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形结石定位不清等的患者,随着现代碎石机性能的改进和碎石技术的提高,这些患者也已可以作ESWL治疗。综上所述可知,绝大多数尿石症可行ESWL治疗但制定治疗计划时必须结合病人具体情况,根据患者全身、尿路及结石情况进行综合考虑,不能单从结石出发,那种盲目扩大ESWL指征的做法是不足取的。预览时标签不可点
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