解答寻常型白癜风是否对怀孕有影响 http://www.bdfyy999.com/bdf/yufangbaojian/zhegaitiandi/991.html体外冲击波碎石术要顺利地完成,既要达到粉碎结石的目的,又要尽可能地减少并发症的发生,并且尽可能减少患者的痛苦,这就要求临床医师解决好碎石术中的几个关键问题。
争取患者主动配合
做好患者的术前准备,消除患者的紧张心理,争取患者的主动配合。随着临床经验的不断积累和碎石机制造技术的不断提高,目前多数患者治疗时不需麻醉但为了达到患者合作的目的,不合作的小儿患者需采用全麻,少数患者紧张、疼痛敏感时可给予镇痛剂。
适当的体位
开始时碎石治疗的体位几乎没有什么选择,标准体位架呈仰卧。随着碎石适应证的不断扩大和碎石设备的不断进步,碎石治疗时的体位也不断改进,以适应于治疗不同部位的尿路结石。
(1)仰卧位:适用于肾及上段输尿管结石的治疗。
(2)仰卧位:患侧倾斜位适用于上段输尿管结石的治疗。
(3)俯卧位:适用于中、下段输尿管,尤其是骨盆段及膀胱结石的治疗。
(4)半坐位:适用于输尿管末端结石及膀胱结石的治疗。
精确的结石定位
前面已述,结石必须移于半椭圆反射体的第二焦点处,才能进行有效的治疗,因此,精确定位极为重要。结石定位依赖于影像定位系统,包括X线及B超。X线定位图像直观性强,易于掌握其定位及跟踪方法。B超定位的优点是可测出阴性结石,且无X线辐射损伤,但B超对输尿管结石定位困难,如结石近侧输尿管无明显扩张,则几乎不可能定位。所以要对结石精确定位,就应很好地应用两种定位系统,取长补短。
无论是X线定位还是B超定位,都要分两步进行,粗定位和细定位。粗定位是根据X线片上结石的位置,估计出结石的体表投影,再根据体表标志将结石放置在冲击波源的中央位置;细定位是用X线或B超荧光屏搜寻结石,找到结石后,将冲击波源移动,使第二焦点与结石吻合。
掌握好工作电压及轰击次数
冲击波对正常组织并非毫无损害,这就要求适当的掌握工作电压和冲击次数的关系。不同碎石机应有各自安全工作电压范围和一次治疗的最大允许冲击次数。电压过高或次数过多都会造成损害,一般宁愿增加轰击次数而不宜用大电压能量。如DornierHM3型碎石机,在超过50kV,或在正常电压范围内超过次放电都会造成组织损伤,因此定出工作电压20kV左右,一般不超过30kV,放电则限于次之内,且2次治疗间隔不少于1周,以保证组织的恢复。因此任何碎石机都应具备使用的安全指标,治疗时必须严格遵守。
判断结石粉碎
结石粉碎的征象是结石变大,影像变淡,并向四周散开。肾盂结石粉碎后,常常逸入临近肾盏使之显影,但显影不均匀,而且可看到小的碎石颗粒;输尿管结石则可看到沿输尿管走向拉长的影像。治疗时不能满足结石已散开,应仔细观察是否仍有较大的碎石颗粒,如有,即应进行调整定位,将该颗粒移于第二焦点处给以粉碎,以利于排石。
遵守碎石顺序原则
(1)单侧多发结石:先处理影响尿路引流部位,如输尿管、肾盂输尿管交界处的结石。
(2)双侧上尿路结石:先处理有梗阻的一侧,如双侧均有梗阻,先处理功能好的一侧。
(3)鹿角型结石:无积水的鹿角型结石,先击碎肾盂出口结石部分,然后向里扩展;有积水的鹿角型结石,先击碎积水部位的结石,这样结石易于粉碎。
(4)同时合并肾输尿管结石:应先处理输尿管结石待梗阻解除后再击碎肾结石。
(5)巨大肾结石估计一次难于全部击碎时,应先集中力量轰击肾盂出口处,以彻底击碎该处结石,建立排石通道,不能处处轰击,以致较多大的碎石块难于排出。
适当联用腔内泌尿外科技术碎石
上尿路结石多可单用ESWL治疗,但对复杂肾结石,为增强疗效、缩短疗程、避免不必要的并发症的发生,可结合腔内泌尿外科技术碎石,如联用经皮肾镜取石或输尿管镜下的气压弹道、激光及电子动能碎石等技术。
(1)联用经皮肾镜取石术:结石过大,直径超过6cm或鹿角型结石,ESWL常需多次治疗,不仅疗程长、费用高,且多次治疗后都可能造成梗阻、感染等并发症,此时可先行经皮肾镜取石术,把大部分结石取出,对残留结石可行ESWL治疗,也可先行ESWL治疗,再行经皮肾镜取石术,或ESWL及经皮肾镜取石术交替应用。
(2)联用输尿管镜取石术:肾结石碎石后碎屑堆积在输尿管内,用冲击波复打无效时,可行输尿管镜取石术。对输尿管结石,也可先行输尿管镜取石及碎石术,如术中结石被逆行冲入肾盂而无法镜下碎石时,可放置输尿管双J管,再行ESWL治疗,待以后拔除双J管后,碎石可排出。
(3)双J管应用:为预防碎石梗阻于输尿管而影响同侧肾功能,尤其是孤立肾碎石前,可先留置双J管后再行肾结石的碎石术。
(4)逆行造影:对密度低或输尿管阴性结石,碎石前可先置入不透X线导管,借助逆行造影有利结石定位及碎石。
此外,体外冲击波碎石术中护理人员的良好配合,也是碎石成功的关键问题,因此也必须做好。
术后处理
体外冲击波碎石治疗后多数病人均较平稳,无需作特殊处理,但一般应注意以下事项。
麻醉后处理
如有使用麻醉的病人,应根据选用的麻醉方式,采用不同的麻醉后处理:全麻后需平卧直至完全清醒,在此期间应注意呕吐误吸等以外,腰麻或硬膜外麻醉后则应平卧直至麻醉平面完全消失;仅使用镇静镇痛药物的,则治疗后即可自由活动。
观察尿液
应注意观察尿颜色及碎石沉渣。治疗后出现血尿几乎是不可避免,尤其是肾结石治疗后几乎达%,多数不严重,一般呈淡红色,1~3天即可消失。治疗后尿中应出现结石碎渣,尤其是输尿管结石,治疗成功则尿中立即排出碎石。碎石应予收集送结石成分分析。
利尿
利尿是碎石后排石的重要措施,大量的尿液能冲洗尿路,有利于碎石的排出:多饮水,2~3L/d,饮水有困难者,可给予输液或使用呋塞米或氢氯噻嗪等利尿药物,但后两者不应作为常规。
解痉
解除输尿管平滑肌痉挛,使其处于松弛扩张状态,有利于排石,如口服硝苯地平或肌注黄体酮等,但也没必要作为常规给药。
体位排石
根据结石所在部位采取不同体位以助碎石排出。
(1)肾下盏结石可采用头低脚高位,并叩击背部可加速排出;
(2)马蹄肾结石由于解剖上的发育异常,输尿管跨过峡部由前面下行,因此治疗后采取俯卧位有助于结石排出;
(3)巨大肾结石,碎石后因短时间内大量碎石突然充填输尿管而发生堵塞,故此时应放慢酷石进入输尿管的速度,治疗后患者不宜立即下床活动而采取患侧在下的侧卧位,使结石随尿液逐渐排出而不发生输尿管内碎石堆积;
(4)肾上、中盏,肾盂及输尿管结石无需特殊体位,宜多活动。
（体位排石操）
抗生素
一般不需要使用抗生素,但对治疗前尿中白细胞超过正常,有明显感染史,或结石过大,治疗后有引起尿路梗阻的可能或感染性结石病人,术后给予抗生素,以防尿路感染的发生与加重。目前有研究认为,C反应蛋白可以作为早期发现菌血症和菌尿症的有效方法。
中药
中药排石汤、排石冲剂等有利于利尿、消炎,促进结石排出。
复查
治疗后1、3、7天进行复查,以观察结石粉碎及排出情况。
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