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[文献标识码] A
doi：10./j.issn.-..05.
肾结石是泌尿外科常见的一种疾病，临床表现主要为右上腹剧烈疼痛，且疼痛可不断蔓延及扩展，若不及时治疗，对肾脏可能导致不可逆的损伤[1-2]。作为老年病人的常见病，近年来肾结石发病率呈增高趋势，其治疗手段多样，传统的手术存在并发症多和对肾创伤较严重等特点[3-4]。本文旨在探讨逆行软输尿管镜碎石术(RFURL)联合单通道经皮肾镜(S-PCNL)治疗＞2cm的老年多发肾结石的疗效，与双通道经皮肾镜(D-PCNL)治疗的病人进行比较。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院年4月至年4月78例老年多发肾结石病人作为本次研究的对象，根据随机数字表法分为对照组(39例)和观察组(39例)。对照组男18例，女21例，年龄60～75岁，平均(69.5±9.3)岁；观察组男20例，女19例，年龄61～73岁，平均(64.6±4.2)岁。2组病人在性别、年龄、结石直径等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄＞60岁，心、肝、肾功能基本正常；(2)经影像学检查确诊为肾结石(多盏、多发且＞2cm)。排除标准：(1)有严重的尿路感染、输尿管连接部狭窄等；(2)术前长期服用抗凝药物或存在凝血功能障碍疾病。医院伦理委员会同意，病人及家属知情同意并签署同意书。
1.2 手术方法
术前对2组病人均采用预防性抗生素治疗，全麻后截石位。
1.2.1 对照组采用D-PCNL：将5Fr导管置入患侧，建立人工肾积水，改俯卧位，选取能最大化取净结石的2个后组肾盏，穿刺置入导丝，主要通道为盏颈方向与主体结石同轴者，次要通道用软质斑马导丝置入并妥善固定预留，经过主要通道碎石后，扩张次要通道至16Fr，硬输尿管镜下用钬激光粉碎剩余结石并取出。
1.2.2 观察组采用RFURL联合S-PCNL：用硬输尿管镜检查患侧输尿管并置入导丝，沿导丝置入12～14Fr软输尿管镜鞘，在输尿管近端放置头端，留置尿管并同软镜鞘固定在一起。改俯卧位，将腹部垫高，软输尿管镜鞘向上弯曲并固定在患侧臀部。超声引导下穿刺中下盏，穿刺方向与穿刺盏颈方向和主体结石尽量同向同轴。扩张后置入24Fr肾镜外鞘，用四代瑞士EMS超声碎石清石系统，再用软输尿管镜通过预先置入的外鞘将肾镜无法到达的肾盏结石粉碎后移至肾盂，通过肾镜通道取出。
术后观察2组病人的生命体征和尿色情况，常规应用抗生素及止血药物3～5d，术后2～4d拔除肾造瘘管，3～5d拔除尿管，术后1月门诊拔除输尿管内双J管。
1.3 评价指标
(1)尿路内未见高密度影者视为结石清除显效，见直径≤3mm的高密度影者视为有效，见直径＞3mm者视为无效，结石清除总有效率＝(结石清除有效＋显效例数)/该组总例数×%[5-6]；(2)腋温≥37℃视为发热[7]；(3)血红蛋白含量女性＜g/L、男性＜g/L视为贫血[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件对研究中得到的数据进行统计学分析。2组计量资料比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组手术一般指标比较
与对照组比较，观察组手术时间较短，术中出血量较少，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
2.2 2组结石清除情况比较
观察组结石清除总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2.3 2组病人术后并发症发生情况比较
对照组术后出现发热9例(23.08%)，贫血5例(12.8%)；观察组术后出现发热4例(10.26%)，贫血2例(5.13%)，2组术后发生并发症发生率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。
3 讨论
在肾盂和输尿管连接部位、肾盂或肾盏形成的结石称为肾结石，该部位的结石与其他部位相比对肾脏的伤害更为严重[9]。对于肾结石病人应进行有效的治疗，从而保护病人的肾脏功能[10]。对于一些老年病人来说，因其前列腺增生或下尿路感染所致输尿管远端梗阻或狭窄，软输尿管镜鞘无法置入输尿管近端，需采用24Fr标准通道结合12～14Fr微通道的S-PCNL，既能提高结石清除率，又能减少标准多通道对肾脏功能的影响，对老年病人尤其适用[11]。
本研究中RFURL联合S-PCNL手术方式，对病人采用俯卧位，将软输尿管镜鞘固定于患侧臀部，具有穿刺通道短、操作便捷的特点，便于同一医师操作，有效减少了手术时间，且有利于人员和设备的节约。应用软镜可避免因镜体摆动幅度过大而造成的肾盂或肾实质的撕裂引起的出血风险，尽可能地减少手术创伤，将对肾实质的损害降到最低。该术式扩张的通道较为细小，将肾脏或皮肤的实质穿刺扩张的通道缩到最短，因此减少了病人的术中出血量。使用灵活且具有弯曲性的输尿管软镜，不仅拓展了硬性肾镜的视野，在处理多发结石和寻找并确定较大结石的位置时更方便，而且在碎石过程中可以清除小块结石和被水冲至其他肾盏的碎石，引导硬镜碎石，从而有效提高了结石清除率。
另外，输尿管软镜能够转头，可以多角度地探查肾盏，不会受到结石部位的影响，取石效果较好。适度封堵第一通道，使得肾盂肾盏扩张，有利于寻找残余结石。逆行输尿管软镜寻及结石后套取结石至肾盂内，再由经皮肾取石通道碎石并取出，且减少穿刺通道的数目，同时减少输尿管软镜下钬激光碎石的频率和时间，提高了结石清除率。
术中采用24Fr通道，且用第4代EMS碎石清石系统[12]一边碎石一边吸石，缩短手术时间的同时，始终保持肾盂内低压，并通过提高抗生素使用级别和补液、吸氧等辅助支持治疗，有效地降低了发生感染并发症的概率。
综上所述，采用RFURL联合S-PCNL治疗老年病人＞2cm的多发肾结石，比采用D-PCNL对病人在手术时间、围手术期出血量等方面有更积极的影响，且具有更高的结石清除率，值得在临床上推广使用。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年5月第31卷第5期，系本平台首发，转载请标明出处！
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