临床研究体外输尿管裁剪腹腔镜肾盂成形

作者

唐启胜李瑞晓王磊马善金张波

医院泌尿外科，西安

引用本刊

唐启胜，李瑞晓，王磊，等.体外输尿管裁剪腹腔镜肾盂成形术的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，,41（9）：-.DOI：10./cma.j.cn-0304-.

目的

探讨体外输尿管裁剪腹腔镜肾盂成形术的疗效及安全性。

方法

回顾性分析年3月至年8月医院采用体外输尿管裁剪腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）26例患者的临床资料。男19例，女7例。年龄6～54岁，平均22.3岁。单侧22例，其中右侧6例，左侧16例；双侧2例。查体发现7例，腰部胀痛不适19例。体质指数17.2～26.4kg/m2，平均21.7kg/m2。轻度肾积水5例，中度肾积水17例，重度肾积水4例。异位血管压迫输尿管6例。26例均在腹腔镜下离断肾盂输尿管后将输尿管经腹腔镜切口拉出体外，在体外纵行剪开输尿管，最低点缝合1针后送回腹腔，然后继续在腹腔镜下完成双J管置入及肾盂输尿管吻合术。双侧肾积水患者行两次手术，两次手术间隔4个月。

结果

26例共28次手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间50～min，平均99min。出血量10～50ml，平均19.4ml。引流管留置4～10d，平均5.3d；1例术后第3天出现漏尿，每日引流液ml，术后第7天突然减少，引流管留置10d后自愈；无腹膜炎、发热病例。住院时间5～11d，平均6.5d。随访6～24个月，平均10.8个月。所有患者腰痛症状消失。24例术后3个月复查CT提示肾积水减轻或消失，2例肾积水较术前无明显变化，术后定期复查肾积水无进展，未特殊处理。

结论

体外输尿管裁剪腹腔镜肾盂成形术同时具备微创和灵活的特点，大大降低了手术难度，缩短了手术时间，成功率较高。

腹腔镜肾盂成形术（laparoscopicpyeloplasty,LP）已成为治疗肾盂输尿管连接处梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO）普遍接受的微创方式［1］，但是LP难度大，需要在腔镜下裁剪肾盂输尿管后无张力精确吻合，学习曲线长，初学者失败率高，术后易出现吻合口狭窄。LP难度大最主要的原因是腹腔镜器械灵活度差，体内精细操作困难，国外有学者将体外裁剪技术与LP结合，大大降低了LP的难度、缩短了手术时间并提高了手术成功率［2-4］。目前国内尚无相关文献报道，医院泌尿外科自年3月开始采用体外输尿管裁剪肾盂成形术治疗UPJO患者，本文回顾性分析年3月至年8月我们采用该技术治疗的26例UPJO患者的临床资料，总结临床疗效。

对象与方法

本组26例。男19例，女7例。年龄6～54岁，平均22.3岁。单侧22例，其中右侧6例，左侧16例；双侧2例。查体发现7例，腰部胀痛不适19例。体质指数17.2～26.4kg/m2，平均21.7kg/m2。术前超声检查提示肾积水轻度5例，中度17例，重度4例。CT尿路成像或静脉肾盂造影检查提示UPJO。输尿管显示不清者行输尿管插管逆行肾盂造影检查确诊，明确狭窄部位及长度。肾动态显像检查判断分肾功能，术前考虑异位血管压迫输尿管6例。除外合并肾结石及分肾功能10%的患者。

全麻，采用经腹腔途径，患者取健侧60°～80°侧卧折刀位，平脐腹直肌外侧缘刺入气腹针，充入CO2至气腹压15mmHg（1mmHg=0.kPa，儿童气腹压6～8mmHg，全部使用5mm套管），留置10mm套管，置入腹腔镜，直视下在脐上约6cm腹直肌外侧缘及髂前上棘内侧约4cm分别置入5mm、12mm套管（以成人左侧为例），共3个操作通道。距结肠2cm打开后腹膜，游离肾前间隙，显露肾盂及肾静脉，于肾下极水平找到输尿管，向上游离至肾盂，肾盂输尿管连接处以下输尿管游离4～6cm，保留输尿管周围部分脂肪组织。术中发现异位静脉压迫输尿管时直接结扎后离断（图1A），若为动脉压迫，则游离后将动脉悬吊于肾盂前壁靠近头侧［5］，确定肾盂最低点，按Anderson-Hyenes法裁剪离断肾盂。抓钳夹住与输尿管相连的肾盂壁，关闭气腹，排空腹腔内气体，轻压腹壁，将输尿管从髂前上棘内侧切口与套管一起拉出腹壁外（图1B）。使用开放肾盂成形器械，于输尿管与肾盂最低点对应处纵行切开输尿管约1.5cm，裁剪多余肾盂，保留部分组织方便术中提拉，吻合之后再剪除。4-0可吸收线于输尿管最低点开口处缝合1针打结备用（图1C），将已裁剪的输尿管及缝针一起放回腹腔，建立气腹。找到输尿管及缝针，直接缝合肾盂最低点后打结将肾盂输尿管对合，剪断缝线，留4cm线尾，连续对位缝合输尿管及肾盂前壁（图1D）。经肋下套管置入混合导丝，沿输尿管顺行插入膀胱，两把抓钳交替将F6/F7双J管沿导丝置入输尿管（图1E）。将肾盂输尿管最低点处线尾经输尿管后方牵拉至对侧，暴露输尿管口及肾盂后壁，自下而上连续缝合肾盂输尿管后壁，切除肾盂输尿管连接处残余组织，完全关闭肾盂（图1F）。从髂前上棘内侧切口留置1根腹腔引流管，逐层关闭各切口。记录手术时间（切皮至切口缝合结束）、出血量等。双侧肾积水患者分两次手术，两次手术间隔4个月。

24h引流量10ml时拔除引流管，术后4～6d复查KUB并拔除尿管，术后6～8周拔除双J管，术后3个月复查泌尿系超声及CT平扫，肾积水减轻或消失患者1年内每3个月复查泌尿系超声，1年后每年复查1次泌尿系超声，若积水加重及时就诊。术后3个月复查肾积水无明显变化者3个月后复查CT、肾动态显像，根据积水及肾功能情况决定一下步治疗方案。

结果

26例共28次手术均顺利完成，无中转开放病例。手术时间50～min，平均99min；其中双J管置入耗时2~5min，平均3min。6例术中发现输尿管前方异位血管压迫，其中4例为静脉，2例为动脉。出血量10～50ml，平均19.4ml。引流管留置4～10d，平均5.3d；1例术后第3天出现漏尿，24h引流液ml，术后第7天突然减少，引流管留置10d后自愈；无腹膜炎、发热病例。住院时间5～11d，平均6.5d。随访6～24个月，平均10.8个月。所有患者腰痛症状消失。2例双侧肾积水患者第2次术后3个月复查CT见双侧积水较第1次术前均明显减轻（图2）。26例中24例术后3个月复查CT提示肾积水减轻或消失；2例肾积水较术前无明显变化，后定期复查肾积水无进展，未处理。

讨论

开放肾盂成形术（openpyeloplasty,OP）曾是治疗UPJO的金标准，随着微创技术的发展，LP逐渐替代了开放手术，而机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(roboticassistedlaparoscopicpyeloplasty,RALP)同时兼顾了微创及灵活的优点，是未来外科技术发展的方向［6-8］。RALP在缝合方面的优势是不可否认的，但是高昂的费用是其普及的最大障碍，医院仍以腹腔镜手术为主，医院仍未完全掌握LP技术，因此，如何降低LP手术难度、提高成功率是值得探索的方向。

肾盂输尿管缝合、双J管置入及输尿管裁剪是LP最耗时的部分，这也是RALP技术优于LP的主要方面，简化这3个步骤，就可以缩小LP与RALP的差距。术前逆行留置双J管已不被采用，因为术中需要变换体位，且提前留置双J管后肾盂塌陷，不利于游离及裁剪，更不利于缝合。有研究者认为穿刺针辅助顺行留置双J管是一种可行的新技术，先在腹腔镜下缝合肾盂及输尿管后壁，穿刺针在肋下经皮穿刺进入腹腔，将穿刺针对准输尿管开口，方便导丝置入，沿导丝扩张后置入F4.8双J管，平均置管时间为2.4～7.0min［9-10］。还有研究借助筋膜扩张器经套管进入腹腔，协助导丝插入输尿管，同样可快速置入双J管，平均置管时间为2.6min［11］。本研究采用整体硬、头端软的混合导丝经肋下套管进入腹腔，在腹腔镜抓钳的协助下直接插入输尿管内，再用两把腹腔镜抓钳交替将双J管沿导丝送入输尿管内，无需额外穿刺或借助筋膜扩张器，平均耗时约3min。Li等［12］通过体外肾盂输尿管缝线悬吊法协助暴露，明显缩短了缝合时间。Yilmaz等［13］使用V-Loc倒刺线可快速连续缝合肾盂输尿管，减少组织损伤，手术耗时60～min。Song等［7］先在腹腔镜下游离肾盂输尿管，然后延长肋下切口，直视下缝合肾盂输尿管连接处，平均手术时间较RALP快约57min。Nadu等［2］在年最早详细报道了使用腹腔镜结合体外裁剪输尿管这种新技术治疗UPJO，他们认为无需过多游离输尿管近端就可轻易将其从切口拉出体外，可在2～7min内完成输尿管裁剪和支架管置入，明显降低整体手术时间，且无输尿管缺血坏死病例。后续又有几项研究将该技术应用于成人及儿童UPJO患者，手术均取得成功［3-4］，但目前为止，国内仍无相关研究报道。

国内有关LP的技术改进主要包括手术入路（经腹腔或后腹腔）、单孔或多孔、2D或3D，以及一些缝合技巧的改进等［14-16］，但都是在腹腔内进行。有学者［17-18］通过腹腔镜结合体外裁剪完成输尿管膀胱再植术，明显降低了手术难度并缩短了手术时间，但一直未将该技术应用于LP。本中心于年开始尝试腹腔镜结合体外裁剪输尿管治疗UPJO，发现该技术简单易行，不用延长切口即可完成。我们总结该术式具有以下优势：①该术式融合了腹腔镜的微创和体外裁剪的灵活性，缩短了手术时间，降低了手术难度；②体外裁剪输尿管更精确；③体外可以更容易看清输尿管内部结构，方便处理输尿管合并的息肉、结石等病变；④将输尿管拉出体外后可容易插入双J管；⑤体外提前在输尿管最低点挂线可降低第1针吻合难度。本研究在开展之初最大的顾虑是可能需要游离更长的输尿管才能将其拉出体外，这样可能增加输尿管缺血坏死的概率，但实际情况并非如此，使用该技术游离输尿管的长度与传统腹腔镜无明显差异，且目前为止并未出现输尿管坏死病例。总结本中心经验如下：①经腹腔途径更方便拉出输尿管，根据患者体质指数及腹壁厚度调整输尿管上段游离长度，一般情况下游离4～6cm不会出现缺血坏死，保留输尿管周围部分组织有利于保护血供；本研究中患者体质指数最高为26.4kg/m2，而国外有研究报道体质指数为37.1kg/m2的患者仍可以将输尿管拉出腹壁［3］；②脐下方套管位置要接近输尿管走行区，腹腔内气体完全放出后再拉出输尿管，轻压腹壁可缩短输尿管到体外的距离；③体外裁剪输尿管应保留部分肾盂壁方便缝合时钳夹，避免钳夹切缘引起水肿及术后狭窄，这部分组织最后需要切除；④担心腹腔镜下放置双J管困难时，可在体外提前插入，但双J管会影响缝合及打结；⑤提前缝合输尿管最低点后打结，降低肾盂输尿管第1针缝合难度；⑥打破传统，先缝合肾盂输尿管前壁，再缝合后壁，无需使用难度更高的反针缝合技术。本研究平均手术时间为99min，短于报道的大部分RALP手术时间［19］，说明该技术具有优势。其主要原因是体外处理输尿管使双J管置入和输尿管裁剪较机器人操作更容易；腹腔镜下缝合技术已逐渐成熟，缩小了与机器人缝合的差距；还有一个不可忽视的原因是RALP安装机械臂需要额外消耗时间，且RALP共需要4个操作孔，腹腔镜只需要3个即可，这些都明显增加了RALP手术时间。

综上所述，体外输尿管裁剪腹腔镜肾盂成形术同时具备微创及灵活的特点，大大降低了LP手术难度、缩短了手术时间，具有较高的成功率，尤其适合初学者。本研究也存在一些缺陷，总体病例数少，且是回顾性非对照性研究，需要更大样本、更长时间及多中心数据证实该术式的疗效。

参考文献（略）

原创声明

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