体外冲击波碎石开展的初期,由于设备的原始及操作人员的经验不足,常导致较多的碎石并发症发生。随着ESWL设备的完善和技术上的发展,以及操作医师经验和水平的提高,使碎石的并发症明显减少。虽然ESWL是一种安全有效的治疗方法,但对于ESWL治疗所容易发生的一些并发症，临床医师在实际碎石过程中应重视预防工作，避免并发症的发生。
(一)术中并发症及防治 01局部皮肤疼痛
有些患者在ESWL中可能会觉得局部皮肤疼痛,但很轻微,在术前30分钟应用止痛药物一般能达到术中止痛,必要时可在术中追加半量止痛药。
02血压升高
多见于术前有高血压病史未能得到控制或精神紧张对疼痛敏感者,当血压高于/mmHg时应停止治疗,以防血压过高时冲击波至肾实质及肾周围出血,对于精神紧张的年轻人,可出现治疗开始时一过性的高血压,一般待数分钟后,血压自行下降至正常,无需特殊处理。
03血压下降
多见于年老体弱、心功能较差者,加之术前腹泻多次、未进饮食等原因,特别是早期应用水槽式碎石机治疗者,由于人体部分浸入水中,使得血流动力学受到影响而引起血压下降,水温的提高也会导致全身周围血管扩张,回心血量相对减少,因而可出现不同程度的血压下降,血压下降明显者可静脉补液加用升压药,待血压平稳后继续治疗,治疗时应强调水温控制在37℃左右,尤其在夏季水温不宜过高。而现在已用水囊式代替了水槽式很少出现血压下降情况
04心脏并发症
心脏并发症虽然少见,但却是严重的并发症,常发生在既往有心脏病史或携带心脏起搏器而又未用R波触发的患者。临床上最常见的是快速性心率失常,严重者可出现心跳骤停。因此,这类患者特别是肾结石患者在碎石时一定要配备心电监护,全程观察心率、心律及血压变化,必要时还应使用R波触发、呼吸同步。一旦出现心律失常,应立即停止碎石,心律大多能恢复正常。对于持续窦性心动过速未见好转可静脉注射地西泮5mg;对于窦性心动过缓患者应在术前30分钟肌注阿托品0.05mg,可预防术中心动过缓的发生;对于室速应立即停止治疗,静注2%利多卡因;对室颤应予除颤,对心脏停搏,应予起搏;极少数患者可能会诱发急性心肌梗死,如出现相关症状及体征应及时处理,并请心内科会诊。
(二)术后并发症及防治1.血尿
ESWL治疗后,几乎所有患者都会出现轻重不同的血尿,肾结石的患者更为明显。一般均较轻,肉眼血尿在术后1~2天后可自行消失,无需特殊治疗,而镜下血尿则持续到结石排净为止。碎石后出现严重血尿不止时,应及时行B超或CT检查,以了解有无肾脏损害。如无明显损害,可卧床休息,予输血及应用止血药后可逐渐治愈;如发现肾实质损伤时,视病情行保守或手术治疗。
2.绞痛
多见于肾结石患者,一般不重,给予镇痛解痉药物对症治疗均可缓解。当治疗不满意,遗有较大结石颗粒并逸入输尿管内,则可发生典型输尿管结石绞痛症状,一般止痛药难以奏效,必要时可再行碎石治疗。
3.发热
发热多由碎石堆积尿路堵塞引起,或由尿路感染未加控制即进行碎石治疗所造成。复杂肾结石碎石发热的几率更高。
其防治措施:①一般肾结石应充分粉碎,不要遗留较大颗粒;②碎石前常规查尿,有感染征象者,应作尿培养及药敏试验,及时用药控制感染,治疗后继续用抗生素3~4天,尽快采用敏感药物;③复杂肾结石多合并感染,即使感染石尿检查无明显感染征象,也应以感染对待,治疗前用抗生素,治疗后继续用药3~4天;④治疗后一旦发生输尿管内碎石堆积,应积极采取措施,如碎石堆积处再行碎石治疗或经皮肾造口。不及时解除梗阻,常可招致感染扩散,甚至败血症,这是很严重的并发症,宜高度重视。
4.石街形成
石街形成是较大肾结石行碎石治疗后较常出现的问题。它的出现常由于形成速度、造成梗阻的程度、是否合并感染及处理及时与否而引起不同的症状和不同的结局。
其表现有两种:①无症状石街:肾结石在碎石术后结石碎屑沿输尿管堆积成串,但无发热、绞痛等不适,此时应过1、3、5天定期拍尿路平片观察碎石的排空情况如碎石明显减少则是正常现象,如超过1周石街无明显变化,则应对其进行ESWL治疗,下端开始碎石,多可获得满意效果。
②有症状石街:碎石后可表现为绞痛、发热及患侧腰部胀痛等一旦出现上述症状应拍尿路平片,必要时行急诊ESWL治疗,如仍无效应行经皮肾造口引流尿液解除梗阻,保护肾功能,待引流通畅和体温正常后再考虑治疗石街。切忌出现输尿管内碎石堆积不加处理,不严密观察排空状态,这样有可能导致该侧肾功能丧失。
对于尚未造成严重梗阻的石街可用药物治疗帮助排石,如硝苯地平、阿托品、普鲁苯辛、山菪碱、黄体酮、排石冲剂等。如石街已达膀胱壁段,可经直肠或阴道按摩以助排石,输尿管口狭窄者可经膀胱镜行输尿管口切开或行输尿管镜取石术。
预防办法是巨大结石应采用PCNL+ESWL联合治疗,如单采用ESWL治疗时,治疗后采取体位疗法,嘱患者向患侧卧位48~72小时以减慢碎石屑的排出速度,可有效减少长段石街的形成;如阴影淡的较大肾结石,可在治疗前置双J管以预防之。
5.恶心、呕吐、食欲不振
碎石术后有少数患者出现恶心、呕吐、食欲不振,其原因有应用止痛药物所致,一般在短时间内消失。另外,碎石术后碎石屑在排出过程中亦可出现上述症状,给予对症处理后可好转。
6.皮肤损伤
轻者皮肤微红,重者则出现水肿、红斑、淤点及淤斑一般不需特殊处理,有皮肤溃破的患者局部消毒,以敷料保护以防感染。皮肤损伤多由于使用粗的棒状电极,治疗中发出大量杂波造成,改进电极使成较细的针状,多可消除。
7.咳血
咳血的发生罕见,见于肾上盏结石,特别是小儿肾上盏结石,是由于冲击波通过肺部,气体与体液对冲击波的阻抗不同而造成肺部损伤,可表现为术后痰中带血丝,很少大量咳血,不需特殊治疗即可治愈。故在治疗肾上盏结石或儿童肾结石时,可适当用泡沫海绵等加以保护
8.消化道出血
由于治疗时胃肠道内积气过多,冲击波对消化道黏膜损伤之故,表现为少量呕血或黑便并伴有腹部疼痛,症状多不严重,可采取半流质饮食及对症处理,碎石前宜做好肠道准备。
9.肾周围血肿
ESWL治疗后发生肾周围血肿很少,但国内外均有类似的报道,多见于术前患有高血压未能得到很好控制的患者,故术前应强调控制血压至正常范围,术中发现血压过高时应停止治疗。
10.肾功能改变
研究表明,肾结石患者ESWL治疗后肾小球滤过率和肾有效血浆流量呈短暂下降,尿中β2MG等微量蛋白也在碎石后显著下降,表明存在肾实质损伤。通常情况下,这样的损伤对双肾功能正常的患者来说并不严重,血肌酐水平在碎石前后一般不会发生改变,但对于孤立肾或既往有肾脏病史的患者,则可能导致肾功能减退甚至肾衰竭,所以这类患者碎石时要特别谨慎,不宜用大功率,不宜做过多的放电治疗,二次治疗间必须大于7天,以减少永久性损害。
(三)远期并发症及防治
1
高血压
近十几年来,人们对ESWL治疗是否引起高血压这一问题一直存在不同看法。有报道ESWL治疗后有8%的患者出现高血压,推测与冲击波引起的肾间质或肾周血肿纤维化有关另有学者认为ESWL后高血压的产生是因为肾内水肿、出血引起肾内压增高,肾有效血浆流量下降,从而激活了肾素血管紧张素醛固酮系统最终导致血压升高。但也有不同看法者,他们认为正常人群高血压的发病率也可达上述数字不足以说明问题。近年来,有研究者报道肾脏阻力指数在ESWL后显著增高,60岁以上的老龄人更加明显,提示ESWL可能诱发结石惠者特别是老年患者血压升高。也有人报道多数血压在患者的ESWL后短期内升高,但几周后均能恢复正常。总之,目前还不能确定ESWL是否一定引起高血压,对此问题尚需作进一步研究。但临床上治疗肾结石时应控制冲击剂量和治疗次数,尽量减少对肾组织的损伤,避免可能的高血压并发症。临床医师也应知道远期随诊甚为重要,不但要及时发现,还要找出规律,才能达到防治要求。
2
结石复发
碎石治疗后结石复发率增加或减少,目前尚无定论。担心复发几率增加是由于怀疑碎石过程中可能有碎石屑镶嵌于尿路黏膜,成为结石形成的核心,但从碎石后再由于其他原因行肾切除者,病理切片并无结石颗粒遗留于尿路黏膜,故复发率增加似无可能。临床上常见到复杂结石治疗后2~3年结石又复发,其原因可能有结石形成因素未去除,如胱氨酸结石;留下部分残余结石未排尽;确有碎石镶嵌于尿路黏膜。因此,为了减少复发,碎石能量要恰当,不能太大;要找出结石形成因素予以去除;重视预防工作,包括饮食调节及多饮水,必要时辅以药物。
3
儿童肾脏生长发育延迟
随着ESWL越来越多地应用于儿童尿路结石,冲击波对儿童肾脏的影响开始受到人们的重视。虽然已知ESWL对肾功能的影响是可逆的,但儿童肾脏的生长发育是否受影响而延迟还不十分明确。年,Thomas随访了12名儿童肾结石碎石患者,平均随访时间为周,发现肾脏有效血浆流量和正常预期值相比无明显改变。但年LifshitzX对29名儿童患者进行长期随访,平均随访时间为9年,发现无论是被冲击肾还是非冲击肾都比正常同龄人的肾脏小。但有人认为,这除了结石本身的影响外,不能排除冲击波的负面影响。因此在治疗儿童肾结石时,工作电压应适当降低,冲击次数也要尽量减少。另外,治疗后要加强患者的远期随诊。
编辑：李小玉
来源：泌尿系结石的外科治疗主编：郭正辉许可慰谢文练
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