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实践技能考试倒计时
11天
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题35：病例分析
女性，34岁。间断皮肤出血点和瘀斑半年，月经过多4个月，加重伴头晕3天。 患者半年来无明显诱因间断出现腹部和四肢皮肤出血点，下肢瘀斑，无不适，未予就诊和处理。近4个月来月经量较前明显增多，经期约10天，曾于妇科就诊，行妇科B超检查未见异常，服中药治疗无明显改善，无便血、尿血及其他部位出血，无发热、皮疹、关节痛和口腔溃疡。3天来出血症状加重伴头晕入院。发病以来进食好，无挑食，大小便正常。既往体健，无药物和食物过敏史。8年前顺产一女婴，体健。平时月经正常。无遗传病家族史。 查体：T36.4℃，P98次/分，R18次/分，BP/80mmHg。面色略苍白，腹部和四肢皮肤有多个出血点，下肢有数处瘀斑，均不高出皮面，未见皮疹，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口腔颊粘膜未见溃疡和血疱，牙龈无出血。心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb86g/L，RBC3.5×/L，MCV70fl，MCH20Pg，MCHC25%，WBC6.5×/L，N0.68，L0.30，M0.05，Plt24×/L，网织红细胞0.。粪隐血（-）。尿常规（-）。
答案
例题35答案：病例分析
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例题35
一、初步诊断（4分） 1.特发性血小板减少性紫癜（仅答“血小板减少性紫癜”得2分）（3分） 2.缺铁性贫血（或慢性失血性贫血）（仅答“贫血”得0.5分）（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分） 1.特发性血小板减少性紫癜 （1）青年女性，皮肤出血和月经量增多。（1分） （2）无发热、关节痛和口腔溃疡等自身免疫性疾病表现。（0.5分） （3）查体：皮肤见出血点和瘀斑，口腔粘膜未见溃疡，脾脏不大。（1分） （4）血小板明显减少。（1分） 2.缺铁性贫血 （1）月经过多，出现头晕、面色略苍白等贫血表现。（0.5分） （2）实验室检查示小细胞低色素性贫血，网织红细胞正常。（1分）
三、鉴别诊断（4分） 1.Evans综合征（2分） 2.继发免疫性血小板减少性紫癜（如自身免疫病或药物所致）（2分）
四、进一步检查（5分） 1.骨髓细胞学检查+铁染色。（2分） 2.血小板相关抗体（PAIg）和相关补体（PAC3）。（0.5分） 3.ANA谱、免疫球蛋白、补体检查。（1分） 4.血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定。（1分） 5.腹部B超检查。（0.5分）
五、治疗原则（4分） 1.首选糖皮质激素治疗（2分） 2.必要时加免疫抑制剂或切脾治疗（1分） 3.补充铁剂（1分）
例题36：病例分析
女性，17岁。水肿伴血尿1周，尿量减少2天 患者1周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿，下午明显，进行性加重，逐渐蔓延至膝下。同时发现尿液呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛。2天前出现尿量减少，约～ml/日，伴头痛。发病以来无夜尿增多，无发热、皮疹、关节痛。3周前因患“急性扁桃体炎”于外院经“青霉素”抗感染治疗1周后好转。否认肝炎、结核病史，无高血压、肾脏疾病病史及其家族史。 查体：T36.8℃，P74次/分，R18次/分，BP/95mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑水肿、双扁桃体Ⅰ度肿大、无充血。双肺未闻及干湿啰音。心界不大。律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢中度水肿。 实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC6.5×/L，N0.65，Plt×/L。Crμmol/L，BUN8.4mmol/L，抗链O升高。尿常规：RBC满视野/HP，Pro（+++）。
答案
例题36答案：病例分析
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例题36
一、初步诊断（4分） 急性肾小球肾炎（4分） 二、诊断依据（5分） 1.青年女性，急性病程，起病1-3周内有前驱感染史，无高血压病史及家族史。（1分） 2.水肿、血尿，尿量减少。（1分） 3.查体：血压高（/59mmHg），眼睑及双下肢水肿。（1分） 4.尿常规示血尿、蛋白尿。（1分） 5.抗链O升高。（0.5分） 6.血Cr及BUN升高。（0.5分） 女性，17岁。水肿伴血尿1周，尿量减少2天。
三、鉴别诊断（4分） 1.急进性肾小球肾炎（1.5分） 2.慢性肾小球肾炎（1分） 3.继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎）（1.5分） 四、进一步检查（5分） 1.尿相差显微镜检查。（0.5分） 2.24小时尿蛋白定量。（0.5分） 3.检测肾功能。（1分） 4.血补体、抗肾小球基底膜抗体、乙肝病毒免疫标志物、抗核抗体谱检查。（1.5分） 5.肾脏B超检查。（0.5分） 6.必要时肾穿刺活检。（1分） 五、治疗原则（4分） 1.卧床休息，限制水、盐摄入。（1.5分） 2.对症治疗：利尿、降压。（2分） 3.必要时血液净化治疗。（0.5分）
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例题37：病例分析
患者，女性，26岁，已婚。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 患者2天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温37.8℃。无咳嗽、恶心、呕吐，无腹痛及腰痛。1年前有类似发作史1次，经抗感染治疗后症状消失。否认结核病史，无药物过敏史。 查体：T37.5℃，P93次/分，R18次/分，BP/70mmHg。一般情况好，浅表淋巴结未及，扁桃体不大，无口唇疱疹，颈软，心肺无异常，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢不肿。 辅助检查：血WBC10×/L，N80%。尿常规：蛋白阴性，WBC10～20个/HP，RBC 5～10个/HP。
患者，女性，26岁，已婚。发热伴尿频、尿急、尿痛2天
答案
例题37答案：病例分析
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例题37
一、初步诊断（4分） 下尿路感染（急性泌尿系感染）（4分，仅答急性泌尿系感染给3分）。
二、诊断依据（5分） 1.患者已婚女性，急性起病；（1分） 2.发热伴尿频、尿急、尿痛2天； （1分） 3.T37.5℃，双肾区无叩痛；（1分） 4.白细胞计数及中性粒细胞比例增高，尿常规示脓尿、血尿，尿蛋白（-）。（2分）
三、鉴别诊断（3分） 1.急性肾盂肾炎；（1分） 2.慢性肾盂肾炎急性发作；（1分） 3.泌尿系结核；（0.5分） 4.尿道综合征。（0.5分）
四、进一步检查（5分） 1.尿细菌培养+药敏；（2分） 2.肾脏B超；（1分） 3.必要时行肾小管功能检查；（1分） 4.妇科检查。（1分）
五、治疗原则（5分） 1.一般治疗：多饮水，注意个人卫生；（2分） 2.抗生素治疗：3天短程疗程。复查尿常规，若效果差，可调整抗生素或根据药敏试验结果调整抗生素。（3分）
例题38：病例分析
女性，52岁。尿频、尿急1周，发热伴腰痛2天。 患者1周前劳累后出现尿频、尿急，无尿痛，无尿色、尿量改变。自服“左氧氟沙星”治疗，症状无明显改善。2天前突起畏寒、寒战，体温最高升至39.4℃，伴右侧腰部持续酸痛不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无腹痛、腹泻。既往糖尿病病史5年，口服降糖药物，血糖控制情况不详；反复尿频、尿急3年，每年发作2～3次，每次不伴发热，口服抗生素治疗症状可好转。无高血压、肾脏疾病家族史。 查体：T38.5℃，P89次/分，R18次/分，BP/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛（+）。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC13.5×/L，N0.85，Plt×/L。血生化：Glu12.6mmol/L，Cr77μmol/L，BUN6.6mmol/L。尿常规：Glu（++），RBC3～5个/HP，WBC40～50个/HP，亚硝酸盐（+）。
答案
例题38答案：病例分析
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例题38
一、初步诊断（4分） 1.急性肾盂肾炎（仅答“尿路感染”得2分）（3分） 2.2型糖尿病（仅答“糖尿病”得0.5分）（1分）
二、诊断依据（5分） 1.急性肾盂肾炎 （1）中年女性，急性病程，有糖尿病病史。（1分） （2）发热、腰痛、尿频、尿急。（1.5分） （3）右肾区叩击痛。（0.5分） （4）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，尿亚硝酸盐（+），白细胞增多。（1分） 2.2型糖尿病：既往糖尿病病史，本次查血糖12.6mmol/L，尿糖（++）。（1分）
三、鉴别诊断（4分） 1.急性膀胱炎（1分） 2.慢性肾孟肾炎急性发作（1分） 3.泌尿系统结核（1分） 4.尿道综合征（1分）
四、进一步检查（5分） 1.清洁中段尿细菌培养+药敏。（1.5分） 2.尿β2微球蛋白、尿渗透压检查。（1分） 3.尿沉渣抗酸染色、PPD试验。（0.5分） 4.泌尿系统B超检查。（1分） 5.静脉肾孟造影。（1分）
五、治疗原则（4分） 1.多饮水、避免憋尿。（1分） 2.控制血糖。（1分） 3.抗感染2周，经验性治疗选择针对G-杆菌有效的抗生素，根据药敏结果调整用药。（2分）
例题39：病例分析
男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。 患者1年前查体时发现血压升高，达/mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史，无遗传病家族史。 查体：T37.8℃，P次/分，R20次/分，BP/mmHg，神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：Hb91g/L，RBC3.01×l/L，MCV88fl，WBC11.2×l09/L，N0.85，Plt×l09/L。尿常规：比重1.，蛋白（++），RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，AIb34g/L，Crμmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L，估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。
答案
例题39答案：病例分析
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例题39
1.初步诊断（4分） （1）CKD（慢性肾脏病）5期（答“慢性肾衰竭尿毒症期”亦得2分，仅答“慢性肾衰竭”得1分）（2分）。 （2）慢性肾小球肾炎（1分）。 （3）右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）（1分）。
2.诊断依据（5分） （1）CKD（慢性肾脏病）5期： ①青年男性，慢性病程（0.5分）。 ②高血压1年，夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差（0.5分）。 ③血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿（1分）。 ④正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率＜15ml/min·1.73m2（1分）。 （2）慢性肾小球肾炎： ①青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年，查体下肢水肿（0.5分）。 ②尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿（0.5分）。 （3）右下肺炎： ①受凉后发热、咳嗽、咳痰，查体右下肺可闻及中量细湿啰音（0.5分） ②血白细胞总数及中性粒细胞比例升高（0.5分）。
3.鉴别诊断（3分） ①急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）（1分）。 ②高血压肾病（1分）。 ③其它继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等（答出其中1个即得分）（1分）。
4.进一步检查（5分） ①尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量（1.5分）。 ②动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素（1.5分）。 ③痰培养+药物敏感试验（1分）。 ④胸部X线片（0.5分）。 ⑤肾脏B超（0.5分）。
5.治疗原则（5分） ①低盐优质低蛋白饮食（1分）。 ②抗感染治疗（1分）。 ③降压治疗（1分）。 ④纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素（1分）。 ⑤纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（0.5分）。 ⑥必要时血液净化治疗（0.5分）。
例题40：病例分析
男性，75岁。进行性排尿困难5年，不能排尿4小时。 患者5年前无明显诱因逐渐出现排尿困难，伴尿频、尿急、夜尿次数增多，严重时每晚4～6次，偶伴有尿失禁，无血尿。1年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿困难，排尿成滴沥状，伴发热，到医院就诊，诊断为“急性前列腺炎”，给予抗炎（具体不详）治疗后缓解。近半年排尿困难明显加重，排尿费力，尿等待时间明显延长。4小时前出现不能排尿，无发热。发病以来饮食正常，睡眠差，大便无异常，体重无明显变化。既往体健。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP/85mmHg。神志清楚，表情痛苦。颜面无水肿，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 专科查体：双肾区无叩击痛。膀胱区隆起，叩诊呈浊音。外生殖器正常。直肠指诊：前列腺增大，表面光滑，无结节、无压痛，质地中等，直肠黏膜未触及肿物，指套无染血。 泌尿系统B超：双肾大小正常，回声无异常，肾孟无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱极度充盈，膀胱内尿量约0ml，膀胱内可见1枚强回声光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随体位而改变。
答案
例题40答案：病例分析
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例题40
一、初步诊断（4分） 1.良性前列腺增生症（2分） 急性尿潴留（1分） 2.膀胱结石（1分）
二、诊断依据（5分） 1.良性前列腺增生症急性尿潴留 （1）老年男性，进行性排尿困难5年。（1分） （2）不能排尿4小时。（1分） （3）膀胱区隆起，叩诊呈浊音。（1分） （4）泌尿系统B超：膀胱极度充盈，膀胱内尿量约0ml。（1分） 2.膀胱结石：膀胱内可见1枚强回光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随体位改变而改变。（1分）
三、鉴别诊断（4分） 1.前列腺癌（2分） 2.神经源性膀胱（2分） 四、进一步检查（4分） 1.血PSA、肾功能检查。（2分） 2.前列腺B超检查。（2分） 五、治疗原则（5分） 1.急诊导尿、留置尿管。（3分） 2.择期行经尿道膀胱结石碎石术+前列腺切除术（电切或激光）。（2分）
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