一.前列腺增生/癌
辅助检查主要为MRI，应该不考。
接诊：你好，我是参加一阶段考试的住院医师，感谢您的配合……
首程：进行性排尿困难*年，加重伴不能排尿*天。/发现PSA升高*天。
患者XXX，XX岁，主因XXX入院。
病例特点
1.老年男性，慢性病程。
2.BPH现病史:患者半余年前无明显诱因出现排尿困难，尿等待、排尿淋漓、尿线变细、尿不尽感、夜尿增多，5次以上/夜，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、腰痛。半年来上述症状进行性加重。2月前无明显诱因出现尿潴留，就诊外院行导尿治疗，先后后拔管2次，均再次出现尿潴留，就诊我院门诊，查尿动力提示逼尿肌功能正常，膀胱容量略小，BOO诊断明确。予哈乐、卡波治疗因留置尿管效果不明确，现患者为求下一步治疗门诊以“前列腺增生”收入我科。
3.Bca现病史:患者2月前因PSA增高，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、腰痛。行经会阴前列腺穿刺，术后病理回报前列腺穿刺第3、5条可见腺癌浸润，Gleason评分3+3=6分。患者病程期间无明显尿急、尿痛，无尿分叉、尿线细，今为进一步治疗就诊我院，门诊以"前列腺癌"收入院。
4.既往史
5.查体：T：36.0℃、P：79次/分、R：18次/分、BP：/73mmHg，一般状态良好，心肺（-），双肾未触及，双侧肾区无压痛及叩击痛。沿双侧输尿管走行区未扪及肿物，双侧输尿管走行区无压痛。耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，尿道口无分泌物，双阴囊无肿大，双睾丸、附睾无硬结及压痛。肛诊：待复查PSA后再查。
6.辅助检查。
初步诊断
1.前列腺癌：患者有前列腺增生的症状，尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，晚期可有盆部或腰骶部疼痛。有特异性PSA升高，肛诊可触及前列腺质硬结节，无压痛或轻度压痛，B超可发现前列腺增大，并有形态不规则结节，多为中低回声。前列腺穿刺活检可明确诊断。该患者以良性前列腺增生症状为主。
2.膀胱颈硬化症：本病由慢性炎症引起，一般发病年龄较轻，临床症状与前列腺增生相似，但肛诊和检查一般未见前列腺增生，膀胱镜检查可见膀胱颈部明显抬高，出口梗阻，可明确诊断，本患者需进一步检查除外该病。
3.神经源性膀胱：临床症状与前列腺增生相似，严重者出现排尿困难和尿潴留，可继发感染、结石、积水、肾功能不全等，但此病常有明显的神经系统损害的病史或体征，尿动力学检查可除外。
诊疗计划：
ＢＰＨ：
（1）口服ａ受体阻滞剂、5a还原酶抑制剂。等
（2）必要时导尿
（3）行尿流动力学检查、B超、膀胱镜、PSA（看情况）；
（4）完善检查，择期行TURP（经尿道前列腺切除）。
前列腺癌：
（1）PSA、全身骨扫描、MRI
（2）前列腺穿刺活检
（3）限期行前列腺癌根治术。
告知坏消息：术前谈话：术后性功能、逆向射精、尿失禁、
术中电切综合征（水中毒、电解质紊乱），复发，尿道狭窄。
二.肾癌
接诊：
首程XX，男，XX岁，主因发现“X肾占位X天”入院/血尿X天，发现X肾占位XX天入院。
1.病例特点：1-5同前查体：有些患者可能伴有精索静脉曲张
2.现病史：患者一月前体检发现右肾肿物，于我院就诊，CT示：右肾上极可见突出于肾轮廓外软组织结节，平扫CT值约32Hu，动脉期及静脉期CT值分别约86Hu、78Hu，排泄期CT值约51Hu，直径约2.2cm，边界欠清，肾癌不除外，患者为进一步诊治收入我科，无恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿等不适，无腰痛，无低热、盗汗、乏力。
自发病以来，神清好，精神好，睡眠好，饮食好，大小便正常，体重无明显变化。
3.初步诊断：肾占位性病变—肾癌？
4.体格检查：T：35.6℃、P：92次/分、R：18次/分、BP：/85mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。腹部外形平坦，无压痛。专科查体：双肾区无红肿，无隆起，双肾未触及，双肾区无叩痛，双侧未闻及血管杂音。双输尿管走行区无压痛，未触及肿物。膀胱区无隆起，无压痛。双侧腹股沟淋巴结未及肿大，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
5.鉴别诊断：
（1）肾结核：本病一般有结核病史，具有尿频、脓尿和终末血尿等典型症状，又具有低热、盗汗、消瘦等结核病史，尿检大量白细胞，尿中可找到抗酸杆菌，影像学可见肾实质破坏，呈虫蚀样改变，可见肾盏扩张，肾盂不扩张。抗结核治疗有效。该患者无上述表现，暂不考虑
（2）肾错构瘤：为良性病变，可有血尿、腰痛、发热等不适。B超检查若脂肪比例高，回声反射强，脂肪比例低，可为低回声或无回声。CT值随瘤体脂肪比例变化而变化，其最低CT值为负值。该患者表现与该病不符，暂不考虑
（3）肾囊肿：B超多为无回声占位。
（4）肾盂癌：患者多以肉眼血尿为首发表现，B超多为肾盂内中低回声占位，有血流信号，CT提示肾盂内软组织占位，平扫呈中低密度，增强后可强化，肾盂期见充盈缺损。IVP提示输尿管内充盈缺损。膀胱镜检可见输尿管开口处血液喷出。该患者需进一步检查以除外该病。
6.诊疗计划：1.完善B超、增强CT、尿找肿瘤细胞、肾动态/核素显像
2.限期行肾癌根治术。
人文沟通：多数是透明细胞癌。预后较好。术后有复发、转移、肾功能不全甚至透析可能。
三.泌尿系结石 1
肾结石
查体：T：36.7℃、P：95次/分、R：18次/分、BP：/90mmHg，双肾区无红肿，无隆起，双肾未触及，左/右肾区轻度叩痛，双侧未闻及血管杂音。双输尿管走行区无压痛，未触及肿物。膀胱区无隆起，无压痛，叩为浊音。尿道外口正常，无异常分泌物。
鉴别诊断：
1.肾盂癌：患者多以肉眼血尿为首发表现，B超及CT提示肿瘤位于肾盂内，呈低回声或低密度，增强后有强化，IVP提示肾盂内有充盈缺损。膀胱镜检可见输尿管开口处血液喷出。患者无上述表现，暂不考虑。
2.肾结核（钙化）：患者一般有结核病史，尿频、尿急、尿痛、腰痛、低热、乏力、盗汗、消瘦等症状，造影可见肾盂呈虫蚀样改变，CT可见钙化、积水。本患者无上述表现，暂不考虑
3.肾肿瘤（血尿、腰痛、钙化）：患者可有腰痛、血尿，查体可见肾区肿块，B超可见肾实质内中低回声占位，内可见血流信号，CT可发现低回声占位，增强后明显强化。该患者无上述表现，暂排除
计划：1.检查B超、KUB和IVP、CT、逆行肾盂造影、输尿管镜检
2.择期行经皮肾镜碎石术
1输尿管结石
现病史：患者1月前通过体检发现左输尿管结石，、血尿、恶心、呕吐等症状。后于外院行体外碎石及口服药物治疗，未见明显疗效。1周前于我院行静脉肾盂造影检查，提示左输尿管结石、左肾积水。遂由门诊收入我科。
鉴别诊断：
1.输尿管癌：绝大多数为尿路上皮癌，多中心性，主要临床表现肉眼血尿，并常以此为线索诊断，也可表现为恶病质、局部浸润及远处转移症状及体征，IVU、CTU、MRU等影像学检查可见输尿管充盈缺损，肿瘤强化，肿瘤以上部位呈高脚杯样扩张，NMP22、FISH等瘤标阳性，尿找瘤细胞阳性。本患者为全程肉眼血尿，MRI、静脉肾盂造影及逆行尿路造影均提示左肾轻度积水，但影像学检查未见明显充盈缺损，需输尿管镜进一步检查
2.肾盂输尿管连接部狭窄
3.先天性巨输尿管症
4.急腹症
5.若为右侧可与急性阑尾炎鉴别
计划：1.B超、IVP+KUB＼CT
2．择期行输尿管镜碎石术
1膀胱结石
鉴别：1.膀胱肿瘤（血尿）
2.前列腺增生（排尿困难）。
阅片
肾癌1.CT（腹部CT或腹部增强CT）：X肾X极可见直径约Xcm类圆形软组织密度占位，包膜完整或不完整，增强扫描后明显呈不均匀强化，静脉期肿块密度明显减低，呈快进快出。
2.B超：中或低回声占位，可见血流。
肾破裂：检查方法：上腹部增强CT
描述：平扫期右肾体积增大，轮廓不完整
增强后右肾内见不强化低密度区，肾盂内造影剂外漏
诊断：右肾破裂
KUB（泌尿系平片）
肾结石：右肾区见多个大小不等，形态不一高密度影。
左输尿管结石：左输尿管走行区可见一类圆形高密度影，其长轴与输尿管走行一致。
膀胱结石：膀胱区可见多个类圆形高密度影，边缘光滑。
IVP：
肾盂癌：左肾下盏可见充盈缺损。中上肾盏轻度积水，杯口变钝。
膀胱癌：膀胱区可见菜花样充盈缺损，与膀胱壁宽基底相连。
（白衣女侠，医院）
公告：欢迎加入规培学习交流
转载请注明：http://www.niaoguanjieshi.com/ssyn/67300.html
当前位置： 输尿管结石碎石价格 > 输尿管结石医院 > 规培重点泌尿外科技巧总结,收藏学习
