编者按
泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术，对于一个体制内的医生来说，还有一个重要的事情，就是应付各种各样的考试。鉴于此，我们学习联盟特开设《每日一题》专栏，题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试，欢迎各位老师积极参与！
泌尿外科医生学习联盟
Q
简述肾损伤病因、分型、手术指征。
A
一、病因
按外伤病因的不同，可分为开放性外伤和闭合性外伤两类。
1）开放性外伤
因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，外伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官外伤，有创口与外界相通。
2）闭合性外伤
因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。
此外，肾本身存在病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的外伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。
经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾外伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。肾外伤严重程度与冲击次数、频率正相关，较少冲击次数和频率可有效减轻肾外伤。多次、高频的体外冲击波碎石术可引起较为严重的肾脏外伤。经皮肾镜碎石术及肾造瘘常见并发症是肾脏出血，主要包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿。
二、病理
肾外伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾外伤，由于外伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾外伤同时存在。根据外伤程度可分为：
1）肾挫伤
外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
2）肾部分裂伤
肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。
3）肾全层裂伤
肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。
4）肾蒂血管外伤
比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、体克。由于此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。
三、手术指征
1）开放性肾外伤
几乎所有这类外伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。
特殊类型：如经皮肾镜穿刺外伤，出血较多时，可改变穿刺部位，或停止手术，或改为其他手术方法。
2）闭合性肾外伤
一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤需尽早进行手术。若肾外伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：
①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；
②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；
③腰、腹部肿块明显增大；
④怀疑有腹腔其他脏器外伤。
答案参考资料：
《外科学（第九版）》
责任编辑：榭小仙
审核校对：王欣
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