输尿管软镜技术
已成为处理上尿路疾病
的一种重要的方法
尤其是用于肾结石及输尿管上段结石
输尿管软镜的优缺点
优点：经自然通道、微创、安全、有效；
缺点：操作复杂、学习曲线相对较长，加之软镜价格昂贵，操作不当极易损坏镜体。
根据《软镜共识》，输尿管软镜的适应症有以下几个方面：1.肾及输尿管上段结石治疗；2.上尿路来源血尿的诊断和治疗3.肾囊性疾病的治疗4.输尿管上段狭窄的辅助治疗；5.某些特殊病例中的应用。
接下来我会跟大家分享我在临床上的一些体会和心得，互相交流，希望对大家能够有所帮助。
临床典型案例分享
马蹄肾合并肾结石
什么是马蹄肾？
马蹄肾为两肾的下极在脊柱大血管之前相互融合，肾盂因受到肾融合的限制，不能正常旋转，输尿管越过融合部前面下行以及输尿管肾盂高位开口等因素导致引流不畅，容易继发积水和结石。
目前治疗方法包括：体外碎石、输尿管软镜、PCNL及开放手术。
体外碎石
体外碎石因侵袭性最小，在马蹄肾结石患者中广泛应用，但马蹄肾特殊的解剖结构致使结石定位困难，其次，由于输尿管肾孟高位开口，结石的排出有一定的难度。
经皮肾镜碎石术
经皮肾镜碎石取石术由于马蹄肾解剖结构的异常相对于正常解剖的建立通道有一定的难度。结肠多位于马蹄肾的后方，建立通道伤及肠管的风险增加。
输尿管软镜
输尿管软镜以其可弯曲旋转的特点，可相对容易的到达肾盂及各盏，且不损害肾脏实质、临近的脏器及血管，减少了并发症的发生，术后恢复时间缩短。
因此还是可以临床上使用的。由于马蹄肾输尿管肾盂高位开口及输尿管跨越峡部致使碎石片排出困难，术中需选择套石篮尽可能取净结石碎片。
孤立肾合并肾结石
什么孤立肾合并肾结石？
孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏，包括先天性孤立肾和对侧肾切除后或萎缩造成的功能性孤立肾。当孤立肾并发结石时，出现梗阻的时间早、程度重，容易导致急性肾衰，且由于起病急，肾功能损害进展快，可危及生命。因此治疗需要更加及时。
输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的优越性是无可置疑的，具有安全、有效、可重复性、微创且成功率较高的优点。比体外碎石单一疗法更有效，排石率高;比经皮肾镜手术损伤更小，并发症少，住院时间更短。
孤立肾结石的治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能。并不强求术中完全取净结石。否则一是会明显延长手术时间，二是会因出血过多增加术后感染的发生机会。较大的残留结石可行体外碎石或二期软镜手术处理，也不应勉强一次将结石完全清除干净，以力求安全。
多囊肾合并肾结石
什么是多囊肾合并肾结石？
多囊肾是在胚胎发育中由于肾小管和集合管连接不良导致分泌的尿液排出受阻，肾小管形成了储留性囊肿。绝大多数为双侧性，病肾的实质和表面布满了大小不等的含有浅黄色液体的囊泡，使肾体积明显扩大。一般典型的症状多在30-50岁发生。近年来，由于体检的普及以及超声，CT等影像技术的发展，多囊肾的患者越来越多，相应的多囊肾伴发肾结石的患者也越来越多。
多囊肾合并尿路结石可能与肾解剖学上改变(囊肿压迫造成肾小管扩张、扭曲、尿流不畅等)和代谢改变(尿流pH降低、频发低枸橼酸尿症、高尿酸和高草酸尿症)有关。使得经皮肾穿刺时的精确性大大降低，同时穿刺时出血的风险大大提高。
根据超声波的声学性质和囊肿的组织学特点，声波经过不同声阻抗介质的时候，会发生折射或反射，导致声波能量衰减，故超声波碎石能级不易控制，同时折射或反射的声波能量对实质亦可造成损害，从而限制了体外碎石在多囊肾结石中的应用。
输尿管软镜在处理较大负荷的结石，因碎石空间有限，软镜碎石很难一次性完全粉碎碎石，往往需要进行多期手术，增加了手术费用及住院周期。
肾盏憩室结石
什么是肾盏憩室结石？
肾盏憩室病因可能与先天性胚胎发育因素有关，胚胎时期输尿管芽退化吸收不全导致中肾管残留所形成;也可能与结石梗阻、肾盂肾炎、肾损伤、肾小盏周围括约肌功能失调等相关。可发生于任何年龄，多为单侧，常发生在肾脏两极。肾盏憩室直径多≤5cm。
肾盏憩室的结石在目前临床的处理过程中经验也比较丰富，大部分可以选择经皮肾镜，也可以选择体外碎石，也可以选择软镜来治疗。
治疗的原则是——1、清除结石；2、肾盏的引流要恢复通畅。
体外碎石以往被认为是治疗肾盏憩室结石的首选方法，具有创伤小、并发症少等优点，但其仅击碎部分结石，不能改善憩室引流，结石碎块排出率低，且无法处理憩室囊腔，结石有可能复发。
经皮肾镜手术适用于结石直径1cm和位于肾脏背侧、下极憩室结石，结石清除率和症状缓解率较高，憩室如果位于前组肾盏、肾上盏则手术难度明显增加，容易出血及损伤周围脏器。
憩室的定位一是要通过术前的CTU和造影；二是术中的重点区的寻找；三是美兰灌注。临床上我是采用B超进行定位，会比较实用一些，也比较容易定位到。还有就是憩室的开口比较窄，有时候往往要做盏颈的切开，特别是一个成角的结石，盏颈的切开不是想象中那么简单，是有一定的风险。
尿流改道术后输尿管结石的治疗
现在全膀胱手术也越来越多，有不少病人出现全膀胱术后的结石，一般情况下做过尿流改道，通过逆行的途径去寻找输尿管开口往往是有一定的难度的。
肾盂旁囊肿的软镜治疗
肾盂旁囊肿主要选择在集合系统是可以看得到的，
一个是穿刺用美兰定位；
二是用B超引导定位。
用软镜钬激光内切开引流术治疗有以下几点：
囊肿大小超过4cm；
有明确临床症状，对集合系统形成压迫，形成局限性肾积水；
邻近集合系统（与肾盂、漏斗部或肾盏臂邻，一个就是穿刺用美兰定位，近）；
囊肿位置位于肾窦内或呈内生性生长，其他手术方式不易接近；
术前不能排除恶变的肾囊肿以及肾囊肿合并出血。
从纤维输尿管软镜到电子输尿管软镜，输尿管软镜治疗泌尿系结石更加高效、微创和稳定，治疗范围在不断扩大。虽然有一定的局限性，但相信技术的革新将在一定程度上降低不利因素的影响和限制，促进输尿管软镜的使用和推广，使其成为治疗上尿路结石的重要手段。
临床案例分享视频
本文转自福建省泌尿结石防治协会，如有侵权，请联系删除
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