知名青少年白癜风研究专家 https://m-mip.39.net/fk/mipso_5449302.htmlTheclinicalandcosteffectivenessofsurgicalinterventionsforstonesinthelowerpoleofthekidney:thepercutaneousnephrolithotomy,flexibleureterorenoscopyandextracorporealshockwavelithotripsyforlowerpolekidneystonesrandomisedcontrolledtrial(PUrERCT)protocol
摘要
肾结石很常见，成人终生患病率为0%。由于肥胖和糖尿病的增加，全球发病率正在增加，这些患者人群更容易患肾结石。结石引起的腰痛（肾绞痛）是英国泌尿科急诊入院的最常见原因。结石最常发生在肾脏的下极（约35%的病例），这里最不可能在没有干预的情况下排出。目前，英国国民健康服务体系提供三种可用于去除下极肾结石的技术：体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)和带有激光碎石术的输尿管软镜(FURS)。目前的证据表明，下极结石的管理存在不确定性，每种治疗都有优点和缺点。该试验的目的是确定FURS与ESWL或PCNL相比在治疗下极肾结石方面的临床和成本效益。方法PurE（PCNL、FURS和ESWL用于下极肾结石）试验是一项多中心、随机对照试验(RCT)，用于评估FURS与ESWL或PCNL对下极肾结石的治疗。经肾、输尿管和膀胱非对比计算机断层扫描(CTKUB)确认且任一肾下极有结石且需要治疗结石≤0mm的患者，年龄≥6岁的患者将随机接受FURS或ESWL(RCT)，那些需要治疗结石0mm至≤25mm的患者将随机接受FURS或PCNL(RCT2)。参与者将每周接受问卷调查，直至干预后2周和随机化后2个月。主要临床结果是健康状况，通过曲线下面积测量，曲线下面积由EuroQol五维五级版本(EQ-5D-5L)问卷的多次测量计算得出，直至干预后2周。主要经济结果是在随机化后2个月时获得的每个质量调整生命年的增量成本。讨论PURE试验旨在提供关于健康状况、生活质量、临床结果和资源使用的有力证据，以直接为三种治疗方案的选择和国家卫生服务提供提供信息。试用注册ISRCTN：ISRCTN。年月日注册。Keywords:肾结石,下极结石,经皮肾镜取石术,输尿管软镜,体外冲击波碎石术
前言
背景
肾道结石病非常常见，全世界成年人口的终生患病率约为0%[]。它主要影响工作年龄的成年人，并且在过去几十年中发病率一直在增加[2,3]。这种增加的部分原因是肥胖或糖尿病患者更容易患肾结石，并导致高资源国家的医疗保健负担和相关成本更高[4]。大约50%的肾结石患者会出现症状，通常是肾痛，大约25%的结石患者需要积极治疗[5-7]。一些患有结石的人可能会出现更严重的问题，包括不受控制的疼痛、感染、尿液中可见的血液（血尿）、肾功能受损和肾功能衰竭。尽管成功切除了最初的结石，但任何接受治疗的患者都可能发展出更多结石，终生复发风险为50%[8]。肾结石是英国国民健康服务(NHS)的主要负担，导致-年英格兰有超过82,例住院患者和超过25,例去除结石的手术[9]。结石引起的肾痛（肾绞痛）是英国泌尿科急诊入院的最常见原因，考虑到最常受影响的年龄组，导致休假和失去经济活动[3]。对止痛药的持续需求以及对家庭、社交和工作活动的损害降低了生活质量并产生了额外费用。结石最常发生在肾脏的下部（极点），占病例的35%[0]。
目前，NHS提供三种可用于去除下极肾结石的技术：体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)和带有激光碎石术的输尿管软镜(FURS)。治疗的选择可以根据结石大小、可能的结石成分、受累肾脏引流系统的解剖结构、临床医生和患者的偏好以及设备和专业知识的可用性来指导[]。目前的证据表明，这些技术在结石清除方面的成功率不同，这可能部分与结石大小有关。它们在侵入性程度、麻醉要求、治疗设置、清除结石所需的程序数量以及并发症的类型和发生率方面也各不相同[,2]。ESWL是非侵入性的，并发症风险低，不需要麻醉。目前的证据表明，就3个月时较小的下极结石的结石清除而言，它具有合理的疗效（结石≤0mm的清除率为63-74%）[0]。然而，0mm的下极结石的3个月有效率似乎较低（-20mm结石为23-56%，2-30mm结石为4-33%）[3,4]。如果结石未清除，则可能需要使用重复的ESWL或更具侵入性的选项进行额外的治疗。ESWL后，小的残余结石碎片可能会留在肾脏中，随着时间的推移可能会导致结石复发（5年时为20%）[7,5]。
考虑到这一证据，欧洲泌尿外科协会发布并在英国临床实践中广泛遵循的指南推荐ESWL作为下极结石≤0mm的一种选择，而对于较大的结石，推荐的选择是FURS或PCNL[]。然而，指南补充说，如果结石因素和患者偏好有利，ESWL可用于较大的结石。输尿管软镜检查和激光碎裂术和PCNL比ESWL更具侵入性，需要全身麻醉，并具有更大的并发症风险[6,7]。单次FURS治疗似乎对最大5mm的结石产生良好的清除率，对于较大的结石则需要重复手术或联合手术。PCNL是最具侵入性的治疗选择，与更高的并发症风险相关，但它似乎也导致最高的结石清除率，对于≤0mm的结石接近00%，对于-20mm的结石为93%和86%的宝石2–30mm[8]。FURS的结石清除率似乎介于ESWL和PCNL之间[9-25]。欧洲泌尿外科协会的指南还评论说，下极结石的管理仍然存在相当大的不确定性，每种治疗方案都有其优点和缺点。
研究的原因
年随机对照试验(RCT)的Cochrane综述和荟萃分析比较了ESWL与FURS或PCNL治疗肾结石[2]。该评价得出结论，PCNL在3个月的无结石率优于ESWL（相对风险(RR)0.39，95%置信区间(CI)0.27–0.56），而FURS的无结石率似乎与ESWL相似。RR0.9，95%CI0.64–.30）。荟萃分析包括五个随机对照试验（n=）；然而，只有三个专注于低极石。在这三项RCT（60名参与者）中，两项将ESWL与PCNL进行了比较，一项用于最大30mm3的结石，另一项用于最大20mm的结石[26]。第三个比较了ESWL和FURS对于下极结石≤0mm[27]。该评价的结论是，纳入的试验规模小且方法学质量低。作者曾计划按结石的大小和位置进行亚组分析，但“由于数据不足”而没有进行。一些PurE（PCNL、FURS和ESWL用于下极肾结石）研究人员进行的系统评价[28]仅
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