泌尿系结石二常用的手术技术和方式

随着医疗技术的进步，检查和碎石设备的不断改进，结石治疗的方式，也日新月异，层出不穷。

常用的碎石技术有以下几类：体外冲击波碎石，微创手术下激光或超声碎石，腹腔镜或机器人手术切开取石，以及最为传统的，但现在也已经很少使用的开放手术碎石。

我来一一作下介绍，帮助大家可以初步了解，如果万一有类似情况，可以对号入座。

首先介绍一下体外冲击波碎石。

在门诊接诊患者时，感觉到很多患者会有这样一种概念，如果发现有结石需要治疗，首先是进行体外碎石，如果体外碎石效果不好，再选择手术碎石。

这种观点其实并不全面。

毋庸置疑，体外冲击波碎石是所有碎石技术中创伤相对较小，痛苦也较小，可以在门诊就可以进行的治疗。

但不是每个结石患者都适合进行体外冲击波碎石。

体外冲击波碎石适用于结石直径大小在1.5-2.0cm以下的肾结石或者输尿管上段结石。输尿管中下段结石，由于周围肠道等腹内器官的影响，会干扰结石的定位。

冲击波发生的基本原理是将电能在放电过程中，在液体介质中形成压力脉冲，也就是冲击波。因此，体外冲击波碎石对于肾脏内的结石，结石周围有尿液这样的液体介质存在，冲击波碎石效果更更好；而对于输尿管内的结石，由于结石嵌在输尿管壁之间，不是被液体环绕，所以冲击波碎石效果会比较差。

那么，膀胱里面如果有结石，是不是可以用体外碎石来治疗呢？

理论上是可行的。但是可能存在其他因素，而影响结石的排出。

大多数膀胱结石并不是原发的，而是继发于下尿路的梗阻，通俗来说，就是排尿不通畅或者排尿困难，原因使尿道被挤压或者其他原因，尿道管腔变的狭小，造成膀胱里的尿液一次无法完全排出，从而容易并发感染或者尿液内杂质沉着而形成结石。

这种情况引起的膀胱结石，即便比较小也很难排出体外，慢慢长大以后，虽然经过体外冲击波碎石治疗，可能变成原本大小的结石，但也无法排出。

因此，体外冲击波碎石在膀胱结石中应用比较少。

前面说过，体外冲击波碎石既然创伤小，一次如果不能碎石，是否可以多次进行呢？

其实，体外碎石的安全性虽然较高，但也会对机体造成一定损伤。

我们建议进行反复体外碎石的间隔时间应为至少2周以上。如果间隔时间太短，可能会造成肾脏的不可逆性损伤，悔之晚矣。

在临床上，不严格按照要求，短期内反复进行体外冲击波碎石，最终造成肾脏功能完全丧失的患者，并不少见。

因此，大家要对体外冲击波碎石有比较清楚的概念，如果间隔2周以上，经过正规的冲击波碎石2次，结石仍然没有碎掉的患者，不建议再进行过多次数的体外碎石，而应该选择进行其他方式的治疗。

目前，90%以上的结石都可以通过微创手术解决，开放手术切开确实已经基本上不再广泛开展，仅作为微创手术之外的补救措施。

常用的，听说比较多的微创碎石方法，大概有以下几种（使用的能量方式有激光、超声、弹道等，下面我们以应用最广的激光，来做介绍）：

一、输尿管镜下激光碎石，包括输尿管硬镜和输尿管软镜两种方式。

二、经皮肾镜下激光碎石。

三、双镜联合（输尿管镜+经皮肾镜）激光碎石

四、机器人或者腹腔镜下的切开取石术。

在这几种微创碎石方法里面，大家听说最多的可能是输尿管镜下的激光碎石。

那么这几种方式是如何来进行操作的呢？

首先，输尿管镜下的碎石，即是通过尿液排出的通道，逆流而上，去寻找和碎石；输尿管硬镜主要用于输尿管中下段的结石；输尿管软镜可以用于输尿管中上段结石，以及肾脏内大小适中的结石，一般要求结石直径小于2.5-3cm，如果结石过大，软镜碎石的时间会大大延长，增加并发症发生的概率。

经皮肾镜碎石，即是破墙而入，从肾脏上打个洞，从洞里进去，寻找和碎石；经皮肾镜碎石主要用于结石体积较大的情况，比如肾结石直径大于3cm的结石或者多发的结石；对于输尿管上段的结石，如果体积较大，经皮肾镜一般也可以完美解决。

对于复杂的多发结石，比如多肾盏结石，甚至鹿角型结石，也就是结石充满了肾脏内可能的各个角落，一般首选经皮肾镜碎石，有时甚至可能要打不止一个洞，我见过最多的有大3-8个洞的，确实有点吓人。

现在有输尿管软镜的存在，经皮肾镜和输尿管软镜同期联合碎石，也成为常用的方式，可以集合二者的优势，弥补单一方式的缺陷，减少创伤，达到完美碎石。

对于某些特殊情况的结石，切开取石也是一种选择。

机器人或者腹腔镜下的切开取石，即是从其他途径，到尿路（肾脏、肾盂或者输尿管）附近，划开器官或管道，把结石取出，然后再将切口缝合恢复。

每种碎石或取石的方式，医生会根据患者结石的大小、部位，梗阻时间长短，是否合并感染，以及身体的一般情况等来综合考虑，采用哪种或哪几种碎石方式。

所以，医院就诊，建议遵照医生的意见进行治疗。

医患之间最重要的是相互理解和信任。专业的事情，交给专业的人去处理。

无论医生是从基本的职业道德出发，抑或从现在的医疗环境和医疗体制出发，医生都是最希望你能正常康复出院的人。

对于医生来说，能够治愈一个患者，都有莫大的成就感。退一步讲，即使医生不喜欢你的人，也希望尽快把你治好出院，尽快远离你，免得惹来麻烦。

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