号作品治疗铸型结石合并肾积脓一例

作者

徐臻一

导师

左立

编辑

张蒙

审校

张培新

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院徐臻一作者带来的《治疗铸型结石合并肾积脓一例》。

前言

感染性铸型结石以其较高的复发率和较多的并发症，尤其是尿源性脓毒症，一直以来对于泌尿外科医生而言都是一个巨大的难题之一。近年来，随着医学技术和医疗器械的革命性进步，越来越多的感染性结石患者得到合理的救治。本文介绍一例感染性铸型结石合并肾积脓病例的诊疗过程，具体如下。

病例简介

患者，男，67岁。因“反复右腰部不适伴排尿困难20天。”入院，既往有“阴茎癌，阴茎部分切除”手术病史30余年。余无特殊。入院后相关实验室检测：血常规：WBC5.74*10^9/L,N59.1%，C反应蛋白（CRP）：35.62mg/L；尿常规：亚硝酸盐阴性，隐血+1，白细胞+3，红细胞.50/ul，白细胞.1/ul。PH5.5；降钙素原：1.99ng/ml。甲状旁腺激素：33.10pg/ml，降钙素2.3pg/ml；肾功能：肌酐umol/L，尿酸umol/L；中段尿细菌培养：杂菌生长。电解质：K+5.21mmol/L；Ca2+2.16mmol/L；P5+1.2mmol/L。术前影像学资料见图。患者入院后诊断为：1，右侧肾铸型结石并感染。2，尿道结石，慢性尿潴留。3，肾功能不全。入院后导尿失败，予行“尿道结石钬激光碎石术+右侧输尿管支架管置入术”，以解除下尿路梗阻为首要任务，同时留置右侧输尿管支架管，减轻右侧上尿路感染。术后抗感染治疗1周，患者一般情况良好，排尿正常，予出院。患者予首次手术后4周再次入院，入院后再次复查血常规：WBC9.29*10^9/L,N71.4%，CRP：45.34mg/L；尿常规：红细胞.90/ul，白细胞.4/ul。降钙素原：1.08ng/ml。肾功能：肌酐umol/L；中段尿细菌培养：大肠埃希菌。非对比度计算机断层扫描(NCCT)发现，患者右肾积脓，行右肾穿刺造瘘，并更具药敏试验充分抗感染治疗8周，后复查尿培养阴性，尿常规：红细胞58.20/ul，白细胞.9/ul。肾功能：肌酐umol/，血常规、CRP、降钙素原均在正常范围内。NCCT提示右侧肾脓腔明显缩小。予行“经皮肾镜钬激光碎石术”（F20通道）。术中充分清理肾盂及肾下盏结石，并留置肾造瘘管和输尿管支架管，术后继续抗感染治疗2周。在PCNL手术后6周后患者再次来院，查各项感染性指标较前基本相同，术前CT提示右肾上盏残留结石，予二次行“右侧经皮肾镜+输尿管软镜钬激光碎石术”，术中将可见视野范围内结石清理干净，但术后再次复查KUB仍有部分上盏结石残留。

经皮肾术前1

经皮肾术前2

术前CT平扫

术前CTU

术前KUB

一期经皮肾镜碎石术后

右肾脓肿形成

最后

回顾与反思

该患者首次就诊时诊断明确，治疗原则是：解除梗阻，控制感染，清除结石，预防复发。在保证患者生命安全的情况下，最大限度的保护患肾残留的肾功能。治疗初期主要以解除下尿路梗阻为首要任务。首次CT泌尿系造影（CTU）检查时已经发现右侧肾周存在少量渗出，部分肾盏扩张明显，所以通畅引流，解除梗阻是必要的。解除梗阻的方式目前主流的方式是经皮肾穿刺引流和内支架引流，据文献报道，两者在治疗上无明显差别，在并发症上亦无明显差别，所以我们选择相对操作简便的内支架引流。但术后出现肾积脓的主要原因考虑：1，由于尿道结石巨大，手术时间长，术中冲洗液回流不畅，导致冲洗液反流引起肾内感染加重。2，内支架不能到达理想的位置，右肾局部肾盏仍积水较重。对于此类病例文献报道甚少，所以我们反思对于此类患者，如果在清理尿道结石过程中留置膀胱造瘘管，减轻膀胱内压力，也许可以减少肾积脓的发生。

其次是手术时机的把握。该患者在整个病程中尿路感染始终存在，感染源是结石造成的，一般建议术前抗感染1周后首次行手术取石。治疗过程中持续抗感染治疗依然是必要的，一般手术后抗感染治疗推荐8周,亦有学者指出对于反复感染的患者，应该抗感染治疗3个月，期间反复复查尿培养3次以上阴性为痊愈。

再之是手术方式的选择，对于铸型结石患者，年EUA指南仍然将经皮肾镜手术作为首选。同时对于感染性结石患者，将手术碎石时间控制在90分钟以内，术中及术后发热等并发症的概率明显降低。这就意味着，对于该类感染性的完全鹿角形结石患者，一期碎石可能存在平行盏的结石残留的问题。那么二期碎石的时间把握就存在一定的争议，目前主流的学者推荐二期手术时间把握在一期手术后4周，感染充分控制后为宜。

对于此类患者，二期碎石目前主流的手术方式以下几种：1，多通道的经皮肾镜碎石，2，单通道的经皮肾镜联合输尿管软镜碎石。3，体外冲击波碎石。体外冲击波碎石受到设备和医生的技术等多方面因素的影响，对于较大的残留结石治疗存在一定的不确定因素，所以我们并未作为首选。而前两者在清石率上没有明显差别，但多个通道的建立意味着更多的出血风险以及更长的手术时间，所以我们选择了单通道的经皮肾镜联合输尿管软镜碎石。术中已经将可见的视野范围内的结石清理，但是术后仍有部分肾上盏的结石残留的情况，我们总结主要与术中肾盂及肾盏的粘膜水肿，以及部分肾盏狭窄等解剖因素，导致术中视野不够清晰有关。由于术前CTU检查不能完全显示患肾内的解剖情况，而导致术前不能充分的评估。所以对于双镜联合手术的患者，术前肾盂和肾盏形态评估是必要的，必要时可以选择顺行尿路造影检查。

最后，对该患者仍然有后续的治疗计划，原则上还是清除残石，同时控制感染，预防复发。清除结石的方式，我们考虑先以控制感染的前提下，选择体外冲击波碎石，并留置内支架及肾造瘘管。必要时可以再次选择多通道的PCNL术。当然利用某些例如氯化铵，蛋氨酸,柠檬酸等化学性药剂进行灌注溶石治疗等方案亦可以考虑。

总结

感染性铸型结石的治疗一直都是一个难题。术前充分抗感染治疗，并用手术的方式通畅引流，能够明显降低术中及术后并发症的发生。其次由于其较高的复发率，完全的清除结石显得尤为必要。同时施行有效控制抗感染，酸化尿液等治疗措施，以减少结石的复发。

作者介绍

徐臻一

徐臻一毕业于徐州医科大学

医院泌尿外科主治医师

参与主持院级以上课题2项

导师介绍

左立

左立，博士研究生，博士后，医院泌尿外科病区主任、副主任医师、南京医科大学硕士生导师。江苏省医学会激光学会委员；江苏省“高层次人才培养工程”培养对象；常州市重点医学人才培养对象（拔尖人才）。江苏省医学会激光医学分会委员，中华泌尿外科学会青年委员会结石组委员，常州市中医药学会男科分会副主任委员。从事临床泌尿外科工作17年。在常武地区率先开展超细经皮肾镜手术。从年开始在国内较早开展尿路结石发病机制的分子生物学研究。在泌尿外科学者中率先阐述了肾结石与肥胖和性别的相关性及其机制。研究成果多次在国际会议（美国泌尿外科总会、日本泌尿外科总会）上发表，并刊登在美国泌尿外科的官方杂志TheJournalofUrology上。

近年来主持并完成卫生部项目一项、常州市社会发展项目一项，南京医科大学科技发展基金项目一项。目前主持江苏省博士后课题一项、江苏省第五期“工程”科研项目一项、常州市国际科技合作项目一项。同时参与多项国家、省市级科研项目。以第一作者和通讯作者发表SCI收录论文10篇，申请发明专利一项，年获得常州市“卫计好青年”的荣誉称号。

导师推荐

本论文作者徐臻一医生在铸型结石的处理有丰富经验。本病例诊断为右肾铸型结石，右肾积脓，尿道结石。病情虽然复杂，但我们的医护团队通过标准化的完美救治过程，患者迅速康复，是一个优秀复杂性尿路结石治疗病例。

肾结石合并感染的二期取石、一期取石问题，一直有较大的争议。这是一个医生对感染扩散的控制能力问题。优秀医生对感染扩散的理解与手术理念成熟，对一部分结石合并感染一期手术是安全的。这种理念有必要进一步讨论和推广。

本病例视频采集的资料较为全面，包括术前影像资料，术前术后血液感染指标资料收集较为齐全，分析合理。达到了病例大赛的要求。

故推荐为参赛病例。

谢谢！

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