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摘要目的评估德国多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石的最佳护理方法。资料和方法年10月以来，在我碎石中心应用德国多尼尔UIMS碎石系统治疗，并且随访资料齐全的例上尿路结石患者入选本研究。其中，肾结石组患者38例，输尿管结石组患者例。对术前准备、术中及术后护理经验进行总结。结果本组患者肾结石患者清石率为73.7%(28/38)，输尿管结石组中，结石清石率为84.0%（/）。疗效满意，所有患者均无严重并发症发生。结论对泌尿系结石体外震波碎石术患者进行细致的护理及健康指导，可使患者积极主动配合治疗及调整饮食结构，促进排石及预防再次发生结石。
关键词UIMS碎石系统、体外冲击波碎石、上尿路结石、护理
多尼尔UIMS碎石系统是近年才引进我国的第三代UIMS碎石机，其一体化配制冲击波发生器、旋转式C臂机和B超定位系统，并且拥有世界上独有的专利技术UIMS集成信息处理技术、波源发生器OCC光学技术及防误击发技术[1]。南京医院碎石中心自年10月份以来，应用多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石例患者，且随访资料齐全，疗程满意，现将护理体会报告如下。
1．资料与方法
1.1临床资料
年10月以来，在我碎石中心应用多尼尔UIMS碎石系统治疗，并且随访资料齐全的例上尿路结石患者入选本研究。其中男性例，女性27例，平均年龄42岁（21-66岁）。肾结石患者38例，输尿管结石例。
1.2治疗方法
入选患者均采用平卧位。碎石工作电压9-14KV，冲击频率均60次/分，冲击次数-次，两次治疗间隔10-14天。同一部位的结石复治不超过三次。冲击波碎石能量均由C档开始，逐渐上调至3档。碎石过程中均未使用止痛药物。3例直径≥2cm肾结石患者术前置入双J管。ESWL治疗后观察尿色、尿量、并注意结石标本的收集及对症治疗。
术后评估主要包括KUB或B超检查等，了解有无结石残留和肾脏积水情况。治疗效果根据术后一月和三月复查KUB和B超结果。随访三月后，复查KUB如有残留结石4mm为结石残留。术后记录患者清石率及相关并发症等情况。
2.结果
按上尿路结石的不同体积及不同部位进行分类，多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石的结果分别见表1及表2。
肾结石组患者共38例。按结石体积大小，结石体积≤10mm，三个月后清石率为%（10/10），复治率为10%（1/10）。结石体积介于10-20mm，三个月后清石率为78.9%（15/19），复治率21.1%（4/19）。结石体积≥20mm，三个月后清石率明显下降至33.3%（3/9），复治率上升至77.8%（7/9）。按结石所在肾脏位置，肾盂结石三个月清石率为%（5/5），复治率为20%（1/5）。肾上盏结石三个月清石率72.8%（8/11），复治率45.5%（5/11）。肾中盏结石三个月清石率90%（9/10），复治率20%（2/10）。肾下盏结石三个月清石率50%（6/12），复治率33.3%（4/12）。肾结石组总清石率73.7%。输尿管结石组患者共例。按结石体积大小，结石体积≤10mm，三月后清石率为89.9%（62/69），复治率为8.7%（6/69）。结石体积介于10-20mm，三个月后清石率为80.6%（29/36），复治率为41.7%（15/36）。结石体积≥20mm，三个月后清石率为64.3%（9/14），复治率为35.7%（5/14）。按结石所在输尿管位置，三个月后输尿管上、中、下段结石清石率分别为87.5%（63/72）、%（2/2）、77.8%（35/45）。复治率分别为25%（18/72）、0%（0/2）、17.8%（8/45）。输尿管组总清石率为84.0%（/）。
入选的例患者中，有皮肤破损的仅有6例，所有患者术后均无石街、肾包膜下血肿等严重并发症发生，2例肾结石患者术后有38℃左右的发热，对症治疗2天后，体温恢复正常
3.讨论与护理
多尼尔UIMS碎石系统是我院碎石中心新引进的新式改良型第三代碎石机。该系统冲击波发射持续稳定，噪音小。结石定位系统为旋转式C臂机和外置式B超双定位，结石成像和定位准确快捷。冲击治疗头水垫采用圆形平面设计，内置有OCC光源和摄像系统，可即时观察水囊与皮肤耦合情况及有无体表组织损伤。本组肾结石患者组清石率为73.7%，输尿管结石组清石率为84.0%（/），所有患者均无严重并发症发生，疗效满意。治疗过程中我们发现，围手术期制定规范细致的护理计划，极大提高了临床疗效和安全性。针对不同患者存在的问题，制订不同的健康教育计划，能有效减少结石复治，预防结石复发，减轻病患痛苦和经济负担。
3.1术前护理
3.1.1心理护理：患者均签署体外冲击波碎石知情同意书。向患者介绍体外震波碎石的目的、原理及其科学性和先进性。告诉患者体外震波碎石是一种安全的治疗方法，必要时可让患者参观碎石治疗过程，使患者消除思想顾虑，积极配合治疗。鼓励病人说出不安感觉和想法，耐心回答病人提出的问题。告诉患者碎石过程中可能出现的感觉和不适，如冲击波进入人体皮肤时有一定痛感，但绝大多数患者均可耐受。
3.1.2碎石前准备：本组病例术前均经腹部平片、泌尿系彩超、CTU等影像资料确诊；术前常规行血常规、出凝血时间、尿常规检查等，必要时进行尿细菌培养+药敏实验，如合并泌尿系感染，提前予抗感染治疗至尿常规阴性。同时要配合做好碎石前各项准备工作，如清洁肠道，治疗当日清晨应禁食，减少肠道积气积粪对术前结石定位产生的影响，同时提高手术安全性。为防止术中低血糖，可允许饮用少量含糖饮料。B超定位输尿管下段结石患者，术前嘱适度憋尿、充盈膀胱，利于术中结石定位。
3.2术中护理：
3.2.1体位多尼尔UIMS碎石系统冲击波治疗头可度旋转，利用广角技术进行多角度碎石，所有结石患者包括治疗输尿管下段结石均为平卧位，无需俯卧位，患者较为舒适。
3.2.2结石定位多尼尔UIMS碎石系统的C臂机和碎石机集成一体，对位偏差减少，结石定位更加准确。术前应向患者说明定位的重要性，不要在治疗中随意移动体位。提前向患者说明碎石的体位、治疗时间，以及长时间的固定体位可能的不适，术中碎石机发出的声音等情况，以减轻患者的焦虑，减少因剧烈呼吸运动引起的无效打击（尤其对肾结石、输尿管上段结石）[2]。术中应随时与患者沟通以减轻焦虑情绪，及时发现异常情况。
3.2.3冲击波耦合操作中尽量要求冲击波治疗头与患者皮肤耦合面紧贴，减少空气的存在，这样可以有效减少局部皮肤损伤。耦合剂使用无气泡超声凝胶[3]。文献报道，无气泡超声凝胶优于低黏度硅油，从容器中自然倒出耦合剂后涂抹的碎石效果明显优于用手挤压耦合剂瓶[4]。
3.2.4术中实时观察通常我们采用低能量碎石，碎石过程中无需使用止痛药物。同时，通过多尼尔UIMS碎石系统治疗头内置OCC摄像头可即时观察水囊与皮肤耦合情况及有无体表组织损伤，在入选的例患者中，有皮肤破损的仅有6例(图1、图2)。术中根据患者对疼痛的耐受情况和皮肤破损状况，调整不同能量档位进行碎石。达到有效碎石目的的同时，尽量减少病患的痛楚。
3.3术后护理：
3.3.1病情观察碎石后应严密观察患者的一般状况、生命体征、腹痛、腹胀等情况。对于高风险碎石患者，如老年患者、存在心脑血管等基础疾病患者、妊娠期患者等，更应严密观察病情，询问患者有无不适，必要时请相关科室协同治疗。
3.3.2观察尿量、尿色、排石情况术后嘱患者排尿，观察尿量、尿色和排石情况。讲解血尿发生的原因，缓解患者紧张情绪，告知患者术后少量淡红色血尿为术后正常反应，多数可自行缓解。如术后发生严重持续肉眼血尿，需及时返院就诊治疗。嘱患者多喝水，每日保证～ml饮水量，昼夜均匀，以达到稀释尿液，冲洗尿路的作用，并能促进肾盂和输尿管的蠕动，利于结石排出。术后应用坦索罗辛等高选择性a1-受体阻滞剂，可使输尿管下段平滑肌松弛，促进碎石排出。嘱患者碎石后注意收集尿沉渣，可把尿排在清洁的痰盂内，经沉淀后观察有无碎石颗粒，收集结石标本应及时送检结石成分分析，以指导术后治疗，预防结石复发。
3.3.3术后排石体位指导根据结石部位不同，指导患者碎石后采取相应体位促进排石。选择运动方式的原则是使结石受到尽可能大的震动，使碎石互相分离，并借助自身重力顺利排出[5]。郭应禄等[6]在大量临床工作的基础上，认为肾上盏及输尿管上段结石术后应坚持直立跳跃，肾下盏结石在倒立或臀膝位时有利于结石顺利通过盏颈，而肾中盏结石则要求病人保持侧卧位，使结石处于盏颈的正上方，Abdel-Khalek等[7]发现，输尿管中段结石术后练习患侧单脚跳跃，输尿管下段结石练习健侧单脚跳跃有利于结石的顺利排出。另外，鹿角状、巨大肾结石或感染性结石碎石后，要求患者不能立即下床活动，以免碎石颗粒快速下移形成石街。
3.3.4饮食运动指导结石排出后复发率较高，故预防极为重要。饮食指导是预防结石复发经济、安全、有效的方法，由于患者饮食习惯不同，在进行健康知识宣传中，应向患者强调饮食的重要性及优点，使患者主动参与疾病预防，改变其不良健康行为，以达到最大程度减少尿石症的复发。推荐每天的液体摄入量在2.5-3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0-2.5L以上。另外不同成分的结石患者饮食调节治疗方法各异，如含钙结石需限制饮食中草酸、钠盐及蛋白质的过量摄入，限制高嘌呤饮食，增加水果和蔬菜的摄入。尿酸结石关键在于增加尿量，提高尿液的PH值和减少尿酸的形成和排泄等。建议结石患者适度运动保持合适的BMI，降低结石的危险因素。推荐尿路结石患者的BMI维持在11-18之间[8]。
参考文献
1.王杜渐，吕建林等。多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石例（J）。山东医药，，55（39）：-。
2.缪丽华等。体外冲击波碎石治疗泌尿系结石的护理（J）。实用临床医药杂志（护理版），,2（5）：59-60。
3.吴雪坚等。体外冲击波碎石治疗中皮肤损伤的原因分析及防范对策（J）。右江民族医学院学报，，(3)：-。
4．孙西钊，丛小明。冲击波碎石技术的发展动态[J].临床外科杂志，，19（2）：77-79。
5．张欣红等。运动方式指导对体外震波碎石术后排石效果的影响（J）。中华护理杂志，,39（11）：-。
6.吴阶平等。《泌尿外科学》.济南：山东科学技术出版社，.-。
7．SheirK，ElsobkyE，ShowkeyS，etal．Prognosticfactorsforextracorporealshock-wavelithotripsyofuretericstones-amultivariateanalysisstudy．ScandJUrolNephrol，，37（5）：-。
8．那彦群，叶章群等。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》..人民卫生出版社，，-。
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