导语：泌尿结石是泌尿外科常见疾病之一，其根据结石部位可分为上尿路结石和下尿路结石，前者又称为肾结石，后者又称为输尿管结石。近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，我国泌尿结石的发病率逐年升高。公开数据显示，目前我国每年需要手术治疗泌尿结石已超过万人次。
泌尿结石是泌尿外科常见疾病之一，其根据结石部位可分为上尿路结石和下尿路结石，前者又称为肾结石，后者又称为输尿管结石。泌尿结石男女发病比例为3:1，其中肾结石男女患者比例相近，输尿管结石患者中男性明显对于女性患者。根据临床流行病学资料显示，有约5%-10%的人在其一生中至少发生过1次尿路结石，我国泌尿结石的发病率为1%-5%，其中南方地区的发病率较高，约为5%-10%，而广东省更是高达20%-30%。近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，我国泌尿结石的发病率也逐年升高。公开数据显示，目前我国每年需要手术治疗的超过万人次，世界每年约有万人次需要进行泌尿结石手术。
目前治疗泌尿结石的手术方法有四大类：传统开放手术、体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）、输尿管镜碎石术（URL），其中PCNL和URL为微创手术治疗方法。对于肾结石，目前主流方法是ESWL和PCNL；对于输尿管结石，目前主流方法是ESWL和URL。近年来，泌尿结石的手术治疗也从传统开放性手术为主的治疗方法转变为以微创为主导的治疗方法。
四种泌尿结石治疗方法对比
手术类型
手术方法
手术优缺点
适用性
传统开放手术
传统手术，对患者肾部或者部分切开进行手术取石。
传统开放式手术创伤大、恢复慢，目前我国传统手术治疗选择率已经降至2%~5%。
较复杂病情
体外冲击波碎石
通过高压电、大电流、瞬间直流放电形成冲击波，利用特殊的反射体将冲击波聚焦，可使焦点处的能量增大～倍，再通过X线或超声定位人体结石，移动患者使结石置于焦点处便可达到击碎结石的目的。
优点：无创、痛苦少、疗效确切、并发症少、复发率低、费用低；缺点：对较大、较硬结石碎石效率较低，可能需要反复碎石，另外患者排石也可能出现障碍，造成治疗周期变长。
小型、简单型等早期结石治疗
经皮肾镜取石术
通过经皮肾镜在在腰背部开一个小切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光碎石机击碎结石并取石。
优点：具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点，治疗周期短、效果立竿见影，对肾功能的影响也较小。
适合大部分肾结石治疗
输尿管镜碎石术
将输尿管镜（由导光纤维及工作通道组成的纤细内窥镜，直径2～3.5mm）从尿道插入膀胱，后进入输尿管腔内，直视下到达结石部位，用气压弹道碎石器或钬激光把结石击碎、取出。
优点：无手术切口、创伤小、疗效确切、恢复快等优点，另外对于输尿管狭窄或是输尿管息肉者，可同时予以治疗，一次性完成去除结石和扩张输尿管通道的目的
适合大部分输尿管结石治疗（体外冲击波碎石失败后也可选用此方法二次碎石）
经皮肾镜取石术的引导穿刺方法
肾结石常发生在肾盏，增大后向肾盂延伸，由于结石使肾盏部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩，瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗＞2cm肾结石的主要手段，此方法是在腰背部做一个很小的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，并通过扩张，建立一个手术通道，置入肾镜，使用超声、弹道碎石机或激光击碎结石并取石。其关键在于建立安全有效的手术通道，而成功的穿刺则是理想PCNL通道建立的关键步骤之一。成功定位并精准穿刺离不开引导穿刺方法。现开展PCNL引导穿刺方法临床上有以下几种。
超声引导：超声引导的最大优点是对术者和患者无发射线伤害。但超声图像清晰度差，定位准确性差。特别对于复杂性肾结石，由于超声不能实时检测导丝及通道扩张，因此当导丝在较小穿刺间隙内滑出、外逸时，造成尿漏、出血的可能。目前随着超声技术的发展，超声现已从二维发展到三维，能立体观察肾结石在肾盂肾盏系统中的位置，方便了解合理穿刺路径，极大地提高了PCNL穿刺的成功率及安全性。
X线定位：X线定位准确清晰，能直观穿刺针的方向和监测扩张。但X线定位操作相对复杂，对患者及手术医生身体危害较大，而且X线显影重叠，对结石的深度和空间关系的显示较差。
除此之外，还包括X线定位联合B超引导、CT定位、输尿管镜辅助逆行穿刺、MRI引导等方法，但是都存在一定的局限性。
PCNL和MPCNL
根据经皮肾镜取石术通道大小可分为标准通道经皮肾镜取石术（PCNL）和微通道经皮肾镜取石术（MPCNL），其中标准通道直径为20-24F（F为法式单位，指周长20-24mm），微通道直径为16-18F。标准通道手术优点是通道大、碎石清石快；其不足是通道建立复杂，手术并发症相对多，如出血、损伤周围脏器等，据报道有15%-19%的并发症发生率。而微通道手术具有损伤小，出血量少，手术成功率高，术后恢复快等诸多优点；其不足是通道小，清石碎石速度慢，冲洗液引流不畅，会造成肾内高压，因灌注液吸收过多引起各种并发症，如脓毒血症等。
超细经皮肾镜取石术
随着技术的不断发展和进步，目前已经发展出了超细通道经皮肾镜取石术，包括UMP（ultra-miniPCNL）和SMP（super-miniPCNL），其通道直径为11-14F。如德国雪力公司推出的UMP超细经皮肾镜，其采用了直径为13F的外鞘通道，7.5F的工作通道，内窥镜直径1mm，85°视野，取石过程中无需网篮和抓钳等昂贵一次性器械，术后也不用滞留造瘘管和双J管。经皮肾镜碎石手术成功有三大标准：碎石清除率高，二期手术返还率低，手术并发症率低。此外还有手术成本，创口大小和留院时间等因素。临床验证表明，UMP超细经皮肾镜取石术比标准通道和微通道经皮肾镜取石术的清石率高、二期手术返还率低、术后并发症小。
不同方法肾盏结石清石率比较
PCNL
MPCNL
UMP
一期清石率
92%
85%
95%
二期清石率
12%
12%
5%
不同方法手术并发症比较
PCNL
UMP
败血症
5%
3%
输尿管损伤
0.5%
0%
泌尿道感染
6%
5%
出血
8%
6%
尿漏
3%
0%
可视化经皮肾镜穿刺系统
另外，德国铂立公司还开发出了外鞘仅为4.85F的可视化经皮肾镜穿刺系统（MicroPerc-PCNL），其具备可视穿刺、无需扩张等无可比拟的优点，可有效避免重复穿刺，降低穿刺副损伤及术中出血的风险，缩短手术时间，提高手术安全性。此穿刺系统于年4月首次进入中国，目前已经在浙江、湖北、医院进行临床应用。
铂立可视化经皮肾镜穿刺系统的4.85F外鞘的外径（1.6mm）比传统PCNL穿刺针的外径（1.3mm）稍大。外鞘内置斜面穿刺针（外径1.3mm），外鞘的最里层放置超软纤维成像光纤，该光纤直径仅0.9mm，视角度，像素可达。外鞘尾端连接调节装置，可调节成像光纤所在外鞘位置，成像光纤末端与成像系统相连，并备有万功率的氙气光源。该系统是在X线或B超引导下并在光纤成像系统辅助下直视完成整个穿刺过程。碎石过程中需拔除内置穿刺针，并在外鞘尾端连接3通道连接器，中间通道放置成像光纤，两侧通道分别放置钬激光光纤及灌注装置。此可视化穿刺系统是在可视下完成，所以可以有效避免对大血管及周围脏器的损伤以及减少术后并发症的发生率，有更高的安全性。同时，其采用一步法建立皮肾通道，不需通道扩张，避免了扩张过程种可能出现的风险。
但是此可视化穿刺系统也存在着一定的局限性：与传统PCNL相比，其对穿刺的准确性要求更高，因为可摆动的轴距较短，穿刺位置不准确对下一步的碎石过程影响非常大，而且碎石过程中较大的结石位移可能导致手术的失败，因此术者需要熟练掌握钬激光功率和能量的调节。另外，由于可视化穿刺系统的外鞘细小，灌注的压力和流量相对较小，因此出血对视野的影响较大，且4.85F的外鞘使术中灌注液较难排出，从而导致肾盂内压（IPP）高，而IPP长时间较高会增加感染的风险性，因此其在处理较大结石时仍需谨慎。
经皮肾镜取石术的碎石方法
经皮肾镜取石术的碎石方法包括气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石、双导管超声碎石等，其中钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬(Cr)、传能离子铥(Tm)、激活离子钬(Ho)的激光晶体(Cr:Tm:Ho:YAG)制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，其常用波长为2.1μm，同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。由于钬激光碎石在碎石时间、成功率、排净率等方面均有优势，已成为经皮肾镜取石术的主要碎石手段。
钬激光碎石法
碎石原理
特点
钬激光碎石原理是结石内水分子吸收钬激光能量，表面和内部含有的水分在瞬间高度汽化膨胀，造成无数连续的微小爆破，从而高效粉碎各种成分的泌尿系结石。
钬激光具有对组织穿透度低、组织热损伤小、水中吸收系数高、石英光纤传导可曲性、适用症广等特点，因而在碎石时间、成功率、排净率等方面有明显优势。同时可以处理输尿管狭窄、息肉、炎性肉芽肿等，但技术难度较高。
目前我国钬激光治疗机市场比较集中，属于寡头垄断的市场格局。国内主要有5家，国外经销的品牌主要有9家，分别是：爱科凯能、无锡大华、合肥科瑞达、上海瑞柯恩、广东普东光电、美国Lumenis、美国Trimedyne、德国DornierMedTech、德国StarMedTec、德国RichardWolf、美国XintecCorporationDBAConvergentLaserTechnologies、德国LisaLaserProductsOHG、瑞士EMS、美国QuantaSystem。国内的市场份额主要被美国Lumenis占据，其次是爱科凯能。
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