输尿管镜发展史
?从20世纪70年代开始应用于临床，各种厂家镜长25至54厘米不等，镜鞘从F9至F16，工作通道达F5.5。
?年北京及广州最早将输尿管镜引进中国，技术逐渐成熟，我院从年开始引进输尿管镜及经皮肾镜、EMS超声及气压弹道碎石系统，为数百例患者泌尿系结石解除病痛。
_主要内容
输尿管镜碎石适应症变化
?中下段输尿管结石，保守治疗无效。
?对于肾盂结石及上段输尿管结石，首选ESWL或PCNL，如无效或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或PCN.
?但随着输尿管软镜和光纤传导激光碎石器出现也来越多肾输尿管结石得到有效治疗。
碎石方法选择
?应掌握输尿管镜碎石治疗适应症及禁忌症，并根据结石的部位、大小、坚硬程度、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医生的技术水平和操作经验以及患者本身的条件和意愿等综合考虑。
输尿管镜碎石适应症（一）
输尿管结石：理论上几乎所有的输尿管结石都可以采用输尿管镜取石或碎石治疗，但输尿管结石应首选ESWL，对于以下情况可以采用输尿管镜碎石术：
1、输尿管中下段结石；结石合并可疑的尿路上皮肿瘤；
2、ESWL治疗失败的输尿管上段结石；
3、ESWL治疗后形成的输尿管石街或ESWL治疗治疗失败的；
4、体型肥胖，坚硬、停留时间长的输尿管嵌顿结石而ESWL治疗治疗困难的；
输尿管镜碎石适应症（二）
肾结石：
1、1至2厘米的肾下盏结石；
2、1厘米以下不适于ESWL的肾下盏结石；
3、2厘米以下的肾盂、肾中上盏结石；
4、极度肥胖、严重脊柱畸形、建立PCNL通道困难；包括异位肾结石；
5、伴有肾盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。
输尿管镜碎石禁忌症（一）
1.全身出血性疾病未控制；
2.全身情况差，未被纠正的严重高血压、糖尿病及心肺功能不全，无法耐受手术及麻醉的；
3.重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者；
4.结石远端输尿管狭窄或严重弯曲输尿管镜不能通过，或输尿管结石嵌顿、肉芽组织包裹，套取碎石困难者；
5、包括输尿管开口和输尿管壁间段狭窄经扩张仍不能通过者；
输尿管镜碎石禁忌症（二）
6.下尿路梗阻者，如尿道狭窄、前列腺增生症等，下尿路梗阻可影响输尿管镜插入，易造成输尿管镜损坏及尿道损伤，故应先解决下尿路梗阻再进行输尿管镜操作，尿道狭窄扩张不成功也不能此手术；患有前列腺增生能进硬镜，但硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜；
7、有盆腔外伤史、手术及放疗史，因可致输尿管扭曲、固定和纤维化，使输尿管镜插入困难，甚至造成输尿管穿孔；
输尿管镜碎石禁忌症（三）
8.患有泌尿系统急性感染性疾病，因可致败血症等严重后果，须先行控制感染，包括抗菌素及各种引流措施；
9.有身体严重畸形，不能摆截石位，如髋关节畸形、脊柱侧弯严重的；
10.膀胱挛缩者；
11.女性月经期；
操作方法及程序
?1.术前准备（1）术前明确诊断。常规KUB、CT和IVU检查，必要时做逆行肾盂造影协助诊断。（2）常规做术前检查，包括血常规、尿常规、尿培养、电解质、血糖、凝血四项和肝、肾功能、血型检查。有条件的单位做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出结石，做结石分析。（3）术前1天肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。
麻醉方法
?麻醉
（1）可选用腰麻或连续硬膜外麻醉。
（2）最好选用全身麻醉，因全身麻醉患者肌肉松弛，不受情绪影响而紧张，出现输尿管抱镜几率小。
体位
?常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。
手术步骤（1）
常规会阴部消毒、铺巾，经尿道放入输尿管硬镜，找到输尿管开口，逆行插入斑马导丝或双J管金属导丝、输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管口如果比较紧，可以用扩张器或用气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可以先行留置输尿管导管或双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜。
手术步骤（2）
常用输尿管镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口，灌注泵稍微加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。
手术步骤（3）
在放输尿管镜的过程中，导丝要始终在视野中，输尿管官腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后，尽量减低灌注泵的注水压力，以免将结石冲走。进镜要慢，有时镜体将黏膜搓起，放镜时阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用，放镜时有“爬坡”的感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，“爬坡”更明显，可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。
手术步骤（4）
沿导丝找到结石，小结石可以用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或用活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如果输尿管镜放入困难，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石。
手术步骤（5）
结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除。留置导尿管，3-7天后拔除。如输尿管狭窄，也可以留置2根双J管，此前需用双导丝。
术后处理
1.术中应用抗生素，术后继续应用3-5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。
2.做KUB检查有无残留结石，双J管1个月后拔除，导尿管和输尿管导管3-7天后拔除。
并发症和处理
1.输尿管黏膜损伤：一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导尿管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。
2.输尿管穿孔：常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后，尽量减少注水冲洗，尽快结束手术，一般术后留置导尿管及双J管1个月后可以愈合。_
并发症和处理
?3.输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂：是输尿管镜最严重的并发症，小的黏膜撕脱（＜5mm）可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在抱镜、试图钳夹或套石篮套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。
?4.术后发热和感染：术后发热较常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应尽量控制感染后再行输尿管镜手术，必要时可先行肾造瘘。术中和术后注意使用敏感的抗生素。
并发症和处理
5.术后肾绞痛：由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处理后可很快缓解。
6.输尿管狭窄或闭锁：主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。7.膀胱输尿管反流：偶有发生，如果不伴有尿路感染无须处理。
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