白癜风症状及治疗 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4741921.html神经源性膀胱尿道功能障碍患者可出现储尿功能障碍和排尿功能障碍。如果处理不当，两者均可引起膀胱内高压，上尿路输送尿液阻力增大，膀胱壁的继发性改变可以破坏输尿管膀胱壁段的抗返流机制，出现继发性膀胱输尿管返流，最终引起上尿路输送尿液功能障碍和/或肾盂输尿管扩张积水。
本临床研究的目的在于探讨相对安全膀胱容量间歇导尿法预防和治疗神经源性膀胱引发的膀胱输尿管返流的效果和适应证等。
对象与方法
1临床资料
23例完全性脊髓损伤患者，均为男性，年龄7～45岁，平均年龄(23±6.5)岁。其中对照组15例，年龄12～41岁，平均年龄(20±4.2)岁，为脊髓损伤术后1～3个月内进入本院，影像尿流动力学检查显示未出现膀胱输尿管返流；其他8例患者年龄7～45岁，平均年龄(38±4.8)岁，损伤术后时间在7个月～3年，膀胱造影显示存在不同程度的膀胱输尿管返流，轻度组3例和重度组5例，轻度组的返流程度仅限于输尿管水平，输尿管无迂曲、扭转和折叠，肾集合系统无扩张，重度组的输尿管出现迂曲、扭转和折叠，并出现肾集合系统扩张。
2方法
入院后给予全面的检查，包括全血生化、泌尿系B超、影像尿动力学检查和静脉肾盂造影，治疗期间给予扩大膀胱容量的有关治疗，依据患者相对安全膀胱容量的大小结合超声设备，对患者进行间歇导尿，每周测相对安全膀胱容量1次，治疗观察期2年以上，对于最大膀胱容量小于ml者，膀胱扩大术前采用经尿道或膀胱造瘘持续引流膀胱，每日无菌生理盐水ml膀胱冲洗1次，以降低感染程度。
3疗效判断标准
以影像尿流动力学检查结果作为疗效判断的客观标准，如最大膀胱容量的变化，膀胱顺应性的变化，有无返流、有无扩张、有无迂曲等。
结果
通过2年以上的临床观察，对照组15例观察期内均未出现膀胱输尿管返流；轻度组3例返流均消失，另一个显著变化为该组患者膀胱容量增加，膀胱顺应性增大；重度组的返流未出现缓解，长期留置尿管或膀胱造瘘亦不能改变上尿路的形态学改变。（见表1及图1～图6。）
讨论
如果神经源性膀胱尿道功能障碍处理不当，会引发储尿期膀胱高压和排尿期膀胱高压。长期高压会引发各种尿路系统并发症，如尿路结石、膀胱憩室甚至膀胱输尿管返流。神经源性膀胱尿道功能障碍引发最严重的并发症为肾积水肾衰甚至尿毒症。膀胱内的高压状态阻止了肾脏产生的尿液经输尿管以尿珠的形式向下排入膀胱，是引发肾积水的主要原因。
膀胱输尿管返流是神经源性膀胱尿路功能障碍引发的严重并发症之一。如果早期不予及时正确的处置，肾功能损害必将加重，是引发脊髓损伤患者高致死率的重要原因。
输尿管返流
相对安全膀胱容量是指储尿期膀胱内压力达到40cmH2O时膀胱内的容量。储尿期膀胱内压力持续超过40cmH2O，排尿期膀胱内压力超过60cmH2O持续1年以上的%出现肾功能损害。这就是小容量低顺应性神经源性膀胱比大容量高顺应性膀胱更易出现肾功能受损的原因所在。
权衡利弊，间歇导尿仍是目前针对神经源性膀胱排空膀胱的一种比较好的方法。它既可低压排空膀胱又可降低持续留置尿管引发的感染，也可以逆转一部分较早期的膀胱输尿管返流。但这种方法明显的问题是不能在储尿期膀胱接近安全容量时及时排空膀胱，是一种机械的时间依赖性导尿。而尿液生成受诸多因素影响，如饮水量、气候、药物及精神因素等。
间歇导尿
相对安全膀胱容量间歇导尿方法就是通过超声技术使安全容量与间歇导尿相结合，做到容量依赖性间歇导尿，通过容量的控制达到对膀胱内压力的控制，达到低压储尿潮式开放低压排尿的低压控尿目的。
本次临床观察发现，依据相对安全膀胱容量进行间歇导尿能够有效预防膀胱输尿管返流的出现，对于已经出现轻度返流的膀胱输尿管具有很好的治疗作用，但对于重度的输尿管返流未发现有治疗作用。这部分患者采用膀胱壁肉毒素注射或肠代膀胱扩大术后可以选择输尿管移植或膀胱镜泰福隆注射。
对于神经源性膀胱患者，尿路康复的主要目的是降低或避免尿路系统并发症，具有比较大的相对安全膀胱容量，同时通过无创的超声技术及时检测到膀胱内的充盈状态，避免高压储尿是达到上述目的的主要手段之一，随着便携式超声设备的出现和推广，本研究方法具有一定的实用性。
本文选自《中国康复理论与实践》年8月第16卷第8期
作者：刘铁军，沙可夫，赵盟杰，高居忠
作者单位：北京康医院神经泌尿外科
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