年5月13日下午的AUAPlenary为结石专题会场。去年AUA刚刚发布结石指南更新，今年并未针对指南进行专题汇报。大会内容主要针对尿路结石诊疗方面的热点问题展开。
Ureteroscopy:Hasthedustsettled?
首先以辩论的形式，针对“输尿管软镜碎石：粉末化是否已成定论”开始讨论。取石支持者认为，主动取石可以获得更高的清石率，能够将下盏结石移位到上盏或肾盂进行碎石，减少因排石导致的泌尿系急性症状出现，并且取石后残石越少，再次手术可能就越低。另外取石可以送检结石成分分析，有利于结石病因诊断及预防指导。粉末化支持者则认为，取石需要额外增加网篮费用，并且使用输尿管软镜鞘、留置输尿管支架管可能引起术后疼痛。文献报道有59.3%的患者术后无法排石。对于粉末化，其概念需要重新确认。很多时候外科医生认为的“粉末化”并未达到真正意义粉末化。结石需要粉碎到像“玻璃球里可以随水浮动的雪花”一样才可以认为是粉末化。另外，结石粉末化后不需要取石，因此不需要常规放置输尿管软镜工作鞘来反复进出软镜，结石大小完全可随尿液排出，不会造成输尿管梗阻，降低出现石街和肾绞痛的风险。但碎石过程往往在开始时可以做到粉末化，随着结石粉碎则需要结合粉末化、碎块化等技术。而取石支持者汇报，应用输尿管软镜鞘可有效降低肾盂内压，降低脓毒血症发生率，而使用软镜鞘造成的输尿管损伤发生率并未升高，因此使用软镜鞘，配合网篮取石更加合理。大会设想未来软镜发展方向为联合负压吸引清石。
AsymptomaticRenalCalculi
大会指出，随着CT检查应用增多，无症状非梗阻性结石的检出率增高，研究学者结合AUA指南及具体病例对于无症状肾结石诊疗进行汇报。文献回顾无症状肾结石大小约4.4-10.8mm，大部分位于肾下盏，在随访19-53个月，有3-29%患者可以排石，33-77%出现结石进展，7-40%则需要干预治疗。虽然大约有50%患者结石在五年内发生进展，但大部分都不需外科手术。某些因素可以预测保守观察是否会失败，包括结石成分例如感染性结石、胱氨酸结石、尿酸结石，结石直径大于4mm（＞15mm则预测%进展），结石体积增长过快（＞mm3/年）等。若患者年轻、结石较小、结石体积不增长，尤其是小于4mm的肾上盏结石，则预测保守观察成功可能性大。AUA指南认为，对于无症状的非梗阻性的肾盏结石，医生需要提供主动监测，并向患者说明结石可能增长，并带来感染等症状，需要外科干预。EAU指南指出，对于无症状的非梗阻性的肾盏结石，主动监测是一种选择，但若结石进展则需要治疗，另外患者对治疗方法的选择应考虑在内。
对于治疗后的残石，若残石为感染性或大于4mm，则需要再次治疗。结石完全清除是确保患者不再出现结石相关事件的最有效的途径。对于治疗后的残石，AUA指南建议使用内镜手术去除残石，尤其是感染性结石。EAU指南认为，若结石大于5mm或者是感染性结石，则结石生长风险较大，推荐采用SWL、URS或MET处理残石。另外应常规复查监测结石进展情况。
对于儿童非梗阻性肾盏结石，文献回顾大部分儿童可以安全进行随访，许多结石可以保持无症状或自行排出。结石直径大于7mm是预测结石需要干预治疗的标准。AUA指南建议，儿童无症状非梗阻性肾结石可以使用超声主动监测。另外，代谢评估对于儿童结石非常重要。
对于输尿管结石伴随同侧非梗阻性肾结石，大量研究发现，使用输尿管软镜同期处理患侧肾结石并不会带来明显并发症，不会延长住院时间。研究者建议当患侧肾结石直径小于1cm时，可以选择进行同期肾结石手术，此举可以减少患者未来因该结石而再次接受手术的可能。对于有症状非梗阻性肾盏结石，例如集合管内结石，清石可以缓解疼痛，但应强调也有存在术后疼痛不缓解的可能，因此应在术前向患者充分沟通。AUA指南认为，对于有症状的非梗阻性肾盏结石，可以选择进行治疗。
SurgicalTechniques:PCNL
大会展示了四种不同方式的PCNL。第一种是X线监测PCNL技术。第二种为激光定位减少放射技术引导PCNL（LaserDARRT），该项技术可显著减少透视时间。首先在X线辅助下确定穿刺方向及位点，之后固定激光束，穿刺针沿激光方向进行穿刺。该方法不需要在穿刺过程中反复透视调整入针方向和角度，减少放射危害。
第三种是软镜监测穿刺PCNL技术。患者采用斜仰卧截石位，将软镜置入患侧肾盂，穿刺导丝通过软镜引导，经过目标盏，由内向外穿刺至皮肤，然后进行通道扩张。或者在软镜直视下，监测穿刺针由外向内穿刺目标肾盏，确保入针位置及深度满意。第四种为X线监测微通道PCNL技术，类似于国内的Mini-PCNL。
学者就如何减少透视辐射危害及经皮肾镜技术改革展开讨论，并表达了对于超声定位经皮肾镜技术的认可。实际上，超声定位经皮肾镜技术在国内已经非常标准、成熟，而对于国外医生则仍然是一项相对陌生，渴望掌握的技术。
UpperPoleCalycealDiverticulum
大会就肾上极肾盏憩室治疗方法也进行了正反方辩论。KellyHealy认为，输尿管软镜处理肾上极腹侧肾盏憩室效果满意，但存在无法找到憩室口的可能。PCNL对于处理背侧下极肾盏憩室结石更为有效。但PCNL技术在处理上极肾盏憩室结石时有胸膜损伤的风险。GuidoGiusti认为，肾盏憩室手术目的为完全清石和扩大憩室盏颈，以避免复发。因此，PCNL是更好的选择。
SetbacksandOperativeSolutions(SOS):PCNL
最后，大会就PCNL手术中的一些难点和并发症问题进行讨论。首先是肥胖患者，可选择侧卧或仰卧位来减少俯卧位对心肺功能的影响。另外，应使用特别型号的工作鞘和内镜进行手术。如果有肾囊肿存在于穿刺路径中，可以首先选择使用超声引导穿刺肾囊肿抽吸，再进行PCNL。关于术中出血，主要包括通道出血、肾盂粘膜出血、凝血功能障碍出血，以及动脉损伤出血。通道出血可以使用工作鞘压迫止血继续进行手术；肾盂粘膜出血一般会随手术进行而减轻。若手术时间大于2小时、视野不清或冲洗液颜色较深，应及时决定终止手术。关于结肠损伤的治疗，建议放置输尿管支架管4周持续引流，肾造瘘管放置在结肠内，2周拔除。拔除前应进行造影确认无结肠肾盂瘘。对于胸膜损伤，多发生于11肋上穿刺。如果术中X线发现气胸或胸腔积液，应穿刺抽吸或留置胸腔闭式引流。术后若存在症状性气胸或胸腔积液，应留置胸腔闭式引流。
以医院泌尿外科为您带来的AUA会场最新汇报。
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