当前位置： 输尿管结石碎石价格 > 急性输尿管结石 > 胸腔镜肺叶切除术患者围手术期无尿管留置导
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邱舫、杨梅、车国卫、王维、林琳、陈娟、刘伦旭，中国胸心血管外科临床杂志年4月第23卷第4期
加快康复外科（enhancedRecoveryafterSurgery，ERAS）的理念需要对临床治疗过程进行优化或删减，即降低手术或治疗的应激反应，促进患者术后快速康复。以胸腔镜（video-assistedthoracicsurgery，VATS）肺叶切除术为主的肺癌外科治疗为术后快速肺康复提供最佳手段。管道管理也是快速康复外科的重要一环，基于VATS肺叶切除术手术时间缩短、出血量减少（几乎很少输血），使麻醉时间明显缩短和术中液体应用显著减少，术中没有必要常规留置尿管。研究表明，手术时间min左右，术中液体量小于ml，则VATS肺叶切除术患者术中尿量约ml左右。膀胱正常存储量约～ml。习惯上认为手术患者过早地拔除导尿管，可能会导致术后麻醉性排尿困难，主张术后继续留置导尿管。我们发现术中麻醉后置入尿管，手术后马上拔掉尿管，没有增加术后尿潴留的发生率。因此，我们认为对选择性的VATS肺癌肺叶切除术后患者可不留置尿管，我们应用前瞻性研究分析了无尿管留置、行VATS肺叶切除术患者例的临床资料，探讨术后尿潴留与尿管应用的关系及尿潴留的危险因素。
1.资料与方法
1.1临床资料和分组
我们连续纳入年7～12医院胸外科单个医疗组收治的例肺癌患者行VATS肺叶切除术。纳入标准：①年龄大于18岁且小于80岁。②病理结果为原发性肺癌；③胸腔镜肺叶切除术（VATS+系统淋巴结清扫术，并签署知情同意书；④术前检查无明显前列腺增生和尿道狭窄病史。排除标准：①需要行全肺切除和需要行肺动脉和支气管袖式成形肺叶切除术；②术后需要再次止血；③术中出血量超过ml和VATS手术中转开胸；④不愿意接受无痛性尿管留置者；⑤患者术前存在严重泌尿系统疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）引起的排尿困难；⑥年龄大于80岁。最后符合入组条件有例肺癌患者（图1），其中男87例、女61例，平均年龄（59.03±18.12）岁。肺腺癌例，鳞癌18例，小细胞肺癌3例，大细胞肺癌2例。UICC（）TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb）69例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb）57例，Ⅲ期（Ⅲa+Ⅲb）19例，Ⅳ期3例（表1）。根据尿管留置情况分为尿管组（74例，尿管留置）和无尿管组（74例，无尿管留置，表1）。
1.2方法
1.2.1手术方法
单向式胸腔镜肺叶切除法+系统淋巴结清扫，左侧必须清扫第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结。胸腔引流管应用方法：28F胸引流管从后胸壁放在胸顶，应用水封引流瓶，且均不加用负压吸引；需线结固定和留置线。
1.2.2尿管留置方案
两组患者均行肺部手术患者围手术期常规护理，术前晚22:00后禁食；术前4h禁饮。术前、进手术室前均行小便，以排空膀胱。无尿管组：不留置尿管；尿管组：手术室麻醉后导尿（14FFoley氏尿管）并留置尿管，患者术后常规遵医嘱24～72h拔除尿管。回病房后，对无尿管患者进行宣教：①鼓励患者自行排尿；②尽量不在床上小便，协助患者去卫生间排尿；③若有尿意，排尿困难，进行诱导（热敷等）并与家属交代予以良好的配合；④必要时导尿。
1.2.3观察指标
（1）平均手术时间：麻醉开始到尿管拔除的时间。（2）平均术中出血量：手术中吸引器量筒中出血量+纱布出血量。（3）平均输液量：从麻醉开始到拔除尿管时的输液总量。（4）平均术中尿量：所有患者入手术室前均排空膀胱，从置入尿管到拔除尿管的尿液总量。（5）尿管拔除后排尿情况：①尿潴留：患者术后拔除尿管后，诉自行排尿困难，经热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管导尿的情况；②诱导排尿：患者术后拔除尿管后，诉自行排尿困难，经热敷膀胱区、温水冲洗外阴、听流水声等诱导后排尿；③自行排尿：患者术后拔除尿管后，未诉排尿困难，可顺利排尿。其中，诱导排尿和自行排尿，均定义为无尿潴留。（6）尿路感染：各组患者分别于拔管后留取中段尿进行检验。参照年《医院感染诊断标准（试行）》的临床诊断标准，具体见徐志华等报道。（7）国际前列腺症状评分（IPSS）：IPSS评分标准（表1）是目前国际公认的判断良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）患者症状严重程度的最佳手段。IPSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。IPSS评分患者分类如下（总分0～35分）：轻度症状，0～7分；中度症状，8～19分；重度症状，20～35分。
1.3统计学分析
应用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（X±s)表示，组间比较采用方差分析或t检验。计数资料采用构成比或百分比表示，组间比较采用卡方检验、Fisher确切概率法或CMH卡方分析。等级资料的组间比较采用秩和检验。危险因素分析采用logistic分析。统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1临床早期结果
例患者平均术中输液量（.10±.13）ml，平均手术时间（99.24±36.21）min，尿管组患者平均术中尿量（.10±.67）ml；尿管组平均手术时间和术中输液量、失血[（.24±28.41）min，（.31±.54）ml]与无尿管组[（96.72±30.40）min，（.30±.88）ml]的差异均无统计学意义（P=0.，P=0.）。无尿管组术后尿潴留发生率（9.46%）与尿管组（6.76%）的差异无统计学意义（P=0.）。尿管组术后尿道感染率（4.05%）高于无尿管组（1.35%），差异有统计学意义（P=0.）。尿管组术后平均住院时间[（6.07±2.02）d]短于无尿管组[（4.41±1.01）d，差异有统计学意义（P=0.，表2）。
2.2术后尿潴留影响因素分析
术后尿潴留总体发生率为8.11%（12/），术后尿道感染总体发生率为2.70%。尿道感染发生率在尿潴留患者中（25.00%）显著高于无尿潴留患者（0.74%，P=0.）。男性和腹部手术史在尿潴留患者（83.33%，33.33%）中高于无尿潴留患者（56.62%，0.00%，P=0.，P=0.）；且反映前列腺增生的IPSS评分在尿潴留患者（26.55±7.00）中高于无尿潴留患者（15.31±8.31，P=0.）；而年龄、手术时间、术中输液量均与尿潴留无关（表3）。
2.3术后尿潴留发生的危险因素
多元回归分析提示：男性、前列腺中-重度增生和腹部手术史（肠道、子宫等）是胸腔镜肺癌肺叶切除术患者术中不留置尿管导致术后发生尿潴留的危险因素（P=0.，P=0.，P=0.）。术后护理不（忘记宣教，无诱导等）也是影响因素（P=0.），尿潴留的发生是术后平均住院日延长影响因素（P=0.）。而术中是否留置尿管与术后尿潴留发生无直接相关性（P=0.，表4）。
2.4围手术期尿管留置评估表的制订及应用
根据已发表文献、排除标准和风险因素，我们初步制订了VATS肺叶切除术术中是否留置尿管的术前评估表。我们的3个研究中对尿潴留患者的回顾性分析结果表明，若患者术前评估分≥10分，则术中需要留置尿管（表5）。
3.讨论
外科围手术期留置尿管的原因主要是术中观察尿量，以便于控制术中液体过多或过少；术后预防因麻醉导致尿潴留。这种理念或习惯是基于30年前的外科技术和设备而形成的，确实降低了术后相关危险因素。问题是外科经过30年发展，外科技术和设备已发生了巨大发展和进步，而术后尿管留置指征和处理方式仍延用以前的观念，已到了非改不可的地步。尤其是ERAS的理念已渗透到外科围手术期的各个环节，术后早期活动是ERAS的核心，管道管理是“解放”患者的关键部分。研究表明，外科手术时间缩短、术中失血量减少、术中输液量的合理化应用及麻醉药的个体化应用、使术中患者的尿量约在正常膀胱容量之内，事实上膀胱在麻醉松弛状态下，容量约在ml左右，基于这些变化，我们认为对选择性的胸腔镜肺叶切除术患者术中可以不应用尿管，更不需要术后留置尿管。不需尿管留置的可能原因有：一是术中尿量平均在每小时ml左右，对膀胱刺激小；二是麻醉时间和手术时间均显著缩短，使留置导尿管时间短，避免了由于尿管留置时间长，而使患者对尿管产生依赖。
围手术期尿管留置不但降低了患者术后的舒适度，且增加术后相关并发症发生率。清醒状态下，尿管留置对尿道刺激，给患者身心带来极大的痛苦，且易导致尿路感染，延长了术后住院时间。另外、肺癌肺叶切除患者只需要在复苏室恢复1～2h，术后很少需要心电监护。因此，术后常规留置尿管已不必要，问题是大家的观念还是以“为患者安全”而仍延用尿管留置。
复习文献和以前研究资料失败病例，高龄男性（年龄大于75岁）、尿道病史，二次手术或以前有应用尿管病史，前列腺中重度增生，是术后尿潴留的高危因素。临床上尿道感染发生率已很低，目前主要问题是术后尿潴留。研究术后发生尿潴留的危险因素，对正确评估VATS肺叶切除患者是否需要留置尿管具有重要意义。本研究通过围手术期VATS肺癌肺叶切除患者不用尿管和常规尿管留置进行分组，研究术后尿潴留的发生率及其危险因素，结果高龄男性，前列腺中-重度增生和腹部手术史（肠道、子宫等）是胸腔镜肺癌肺叶切除术患者术中不置尿管导致术后发生尿潴留的危险因素（P=0.，P=0.，P=0.）。尤其是女性盆腔脏器手术史是术后尿潴留的危险因素。术后护理不当（忘记宣教，无诱导等）也是影响因（P=0.）。术后护理很重要，主要包括以下几方面：①术前宣教，如入手术室之前要排空膀胱及消除患者恐惧心理；②术后检查与告知，患者回到病房后，查看膀胱充盈情况，告知与协助患者床旁或卫生间诱导排尿等；③术后护理不要随便以“安全”为由，轻易进行导尿以缓解膀胱中度充盈。
根据我们前三个研究结果，发现肺癌肺叶切除患者术后发生尿潴留的概率约10%左右，也就是说90%的患者不需要常规留置尿管。而术中是否留置尿管与术后尿潴留发生无直接相关性（P=0.）。尽管术前宣教或术后指导、诱导排尿可能增加了护理工作量，但是术中安置尿管及术后尿管的日常护理节省了工作时间和记录，总之应该是降低了护士工作负荷。从患者角度看，显著提高了住院舒适度。另外，尿潴留的发生是术后平均住院时间延长影响因素（P=0.）。平均住院时间的延长，不但增加了医疗成本，也导致患者满意度降低。
我们制订了胸腔镜肺叶切除术患者术前尿管应用评估表，评估表的内容是基于文献和我们的研究结果。是否能够推广还需要临床实践和临床证据，但可以为临床上是否应用尿管提供线索和证据。
综上，对选择性胸腔镜肺癌肺叶切除术患者围手术期不留置尿管并未增加尿潴留的风险，反而降低了尿道感染、缩短了术后住院时间，加速术后康复。
参考文献略
来源：车国卫之ERAS团队
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