济南白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4324214.html作者
宋晨
导师
诸靖宇
编辑
宁金卓
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院宋晨作者带来的《3D打印技术在复杂性泌尿系结石微创处理中的应用》。
引言
本例患者双J管滞留3年，双J管两端被结石包绕，拔管困难，拟行微创手术处理结石再拔除原双J管。在手术前我们根据CTU等影像学检查资料，结合3D打印技术，规划出最佳的经皮肾镜穿刺点，并通过经尿道膀胱镜下钬激光碎石联合经皮膀胱造瘘肾镜EMS超声碎石以及经皮肾镜右肾造瘘钬激光碎石先后粉碎双J管两端结石，最终成功取出双J管。
病例介绍
患者，男，28岁
主诉：右侧PCNL术后DJ管留置3年。
现病史：患者于年因“右肾结石”在外院行右侧经皮肾镜碎石术（PCNL），术后留置双J管一根，术后患者忘记返院拔除双J管。3年来右腰部反复酸胀，活动后加剧，偶有尿频尿急，余无明显伴随症状。
既往史：无“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等内科病史，无“结核、肝炎”等传染病史，无重大外伤、输血、中毒、长期用药史，无药物过敏史。
体格检查：T36.6℃，P88次/分，R18次/分，BP/78mmHg。步入病房，正常步态，站姿正常，皮肤、巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双肾区无明显隆起，双肾区叩击痛阴性，双侧输尿管行径无明显深压痛，耻骨上无隆起，膀胱区叩浊阴性。
辅助检查：尿常规：镜检白细胞++/HP↑、白细胞酯酶2+↑；血生化、血常规、凝血功能无明显异常。术前KUB及CTU检查提示：右输尿管双J管留置，右肾多发结石，膀胱结石，重复肾盂、输尿管畸形。
图1（1）术前腹部平片
图1（2）术前CTU重建
图1（3）术前CTU检查显示双J管巨大附壁结石及重复肾盂、输尿管畸形
临床决策分析
患者入院诊断：右肾结石，右输尿管结石，膀胱结石，右侧D-J管留置，双侧重复肾、输尿管畸形，泌尿道感染。
1、手术时机选择：本例患者双J管滞留3年，两端结石包绕管壁形成哑铃状，且合并有重复肾盂、输尿管畸形，实为罕见。入院后检查尿常规提示白细胞+++/HP，抗感染治疗1周，患者尿常规白细胞转为阴性。目前各大指南均强调术前尿检阴性或洁尿培养阴性能最大限度降低围手术期感染风险，故已是术前最佳状态。
2、可选择方案：1、肾盂、膀胱切开取石；2、经尿道输尿管镜碎石；3、经皮肾镜碎石；4、体外冲击波碎石。根据临床指南：内镜下碎石能够清除大部分泌尿系复杂结石，并且超过2cm的肾结石，不宜采用体外冲击波碎石。并且该患者肾盂及膀胱内结石均较大，且包绕输尿管双J管，不是单一手术方式能够达到清除结石并拔除输尿管双J管。因此，我们首选多镜联合碎石：经皮膀胱造瘘肾镜EMS超声碎石联合经尿道膀胱镜下钬激光碎石术处理膀胱结石、经皮肾镜右肾造瘘EMS超声碎石处理右肾结石、体外冲击波碎石粉碎输尿管内双J管壁结石。并且针对该患者的特殊情况做好详细术前规划，根据患者CTU数据，利用3D打印技术打印出该患者的右肾模型，在3D模型上选择合适的穿刺点后，再投影到患者体表，从而预先规划出经皮肾镜最佳的穿刺位置。
图2（1）
图2（2）、（3）采用3D打印技术规划PCNL最佳穿刺点，并投影到患者体表
手术视频
术后情况及预后
患者术后恢复良好，无手术并发症发生，造瘘管引流通畅，引出尿液色清亮，术后1周拔除右肾造瘘管及导尿管后复查KUB（图3）未见明显残石，结石清除满意，拔管后患者无发热、无腰痛及血尿，予办理出院。术后2个月在局麻下取出右侧输尿管内双J管。门诊随访至今，无结石复发，无明显不良反应。
图3术后1周复查KUB
应用总结
多镜联合碎石能够安全有效治疗长期滞留双J管形成的巨大附壁结石，较传统开发手术具有明显优势。近些年来，越来越多的文献报道采用多镜联合的方法成功取出滞留的双J管。王建平等采用斜仰卧截石位经皮肾镜联合输尿管镜治疗滞留的双J管，取患侧垫高向健侧倾斜30°~45°体位，进行经皮肾镜碎石取管术，截石位输尿管镜下处理膀胱及输尿管内结石。通过此特殊的体位选择，两名医师可同时进行操作，术中无需变换体位，患者舒适度明显提高，耐受性增强，有效缩短了手术时间，减少手术并发症的发生。多镜联合的方法不仅可以成功高效地取出滞留的双J管，而且结石清除率较高。此外，对于肾盂解剖结构复杂或高风险的PCNL手术，术前可采用3D打印技术规划最佳穿刺路径，3D打印技术能够为术前规划提供有效帮助，还能够有效避免术中出现严重并发症，并提高结石一次性清除率。
作者介绍
宋晨
宋晨医院沪浙赛区，副主任医师，毕业后在医院从事泌尿外科临床工作10年，擅长泌尿外科常见病、多发病的诊疗。曾在上海医院医院泌尿外科进修学习深造，目前主要研究方向是泌尿系统疾病的微创治疗，包括输尿管软、硬镜技术，腹腔镜技术以及经皮肾镜碎石术等。至今在国内核心期刊发表论文4篇，并参与杭州市科技局及省级课题共3项。
浙江省康复医学会泌尿男科学分会尿石症防治及快速康复学组委员
杭州市医学会男科学分会委员
杭州市第九批对口援疆医疗专家
导师介绍
诸靖宇
诸靖宇主任医师
杭州市医学会男科学分会主任委员
医院院党委委员、泌尿外科主任
浙江中医药大学、安徽医科大学硕士生导师
杭州市泌尿微创诊疗中心主任
杭州市泌尿系结石微创诊疗中心主任
杭州市医学会泌尿外科学分会副主任委员
杭州市医学会小儿外科学分会副主任委员
浙江省医学会男科学分会常务委员
浙江省医学会男科学分会前列腺学组副组长
浙江省康复学会泌尿外科学分会常务委员
浙江省医学会、杭州市医学会鉴定专家组成员
浙江省性学会常务理事
国际盆底疾病协会理事
导师推荐
临床上因患者个人原因或是医嘱不明确导致患者双J管长期滞留发病率不低。双J管长期滞留可导致沿管壁方向全程长满复杂性结石，临床处理较为棘手。
该病例就是一典型案例，双J管滞留时间长，管子两端及管身附满结石，造成拔管困难。术前我们将输尿管全程结石采用体外冲击波碎石治疗，接着采用经皮肾镜EMS碎石取石术及经膀胱内镜下EMS碎石取石术处理双J管两端结石，清石效果满意，取得了良好的临床效果。同时该患者为双肾盂、输尿管畸形，集合系统形态复杂，术前3D打印技术的应用为术前规划提供了有效的帮助，成为精准手术定位的一项利器。
故推荐此为参赛病例。
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