作者
王滕滕
导师
陈修德
编辑
魏永宝
审校
李亚伟
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，医院王滕滕作者带来的《自制器械辅助安全高效地实施输尿管软镜碎石术》。
引言
输尿管软镜碎石术已成为上尿路结石治疗的重要手段，在术中，掌握合适的注水压力，提供清晰的视野以及降低灌注流量和压力至关重要。我们研制了的内镜用灌注装置，实现了液体单向流通，自动回抽等功能，可单手操作，成本低廉，方便易得。同时可将术中肾盂压力控制在较低水平，具有压力可控、调节迅速、必要时可变负压吸引、高压持续时间短等优点。
主刀医生操作套石篮套石，这是未来软镜手术发展的趋势。我们研制了的软镜用套石篮固定装置，可实现主刀医师一人独立操作软镜及套石篮，术中操作更协调，在不增加损伤的前提下，手术时间更短，无石率更高。
病例介绍
患者，男，40岁，因“左腰部疼痛不适3月，体外碎石术后2次”入院。
KUB平片提示左肾不规则结石，长径约1.2cm。
尿常规提示：白细胞6.4/HPF，红细胞16/HPF，亚硝酸盐（-）；
尿培养提示未见致病菌生长。
临床决策分析
1.临床决策依据
软镜下钬激光碎石术用于治疗2cm的肾结石，也可用于输尿管上段
结石的治疗。对PCN术后残余结石可采用软镜钬激光碎石术,软镜可联
合经皮肾镜治疗复杂性肾结石。对于肾結石直径＞2cm的病例，软镜钬激
光碎石术作为一种替代治疗,推荐分期手术。对于双肾＜1.5cm结石,同期
双侧行软镜手术是安全的，且并发症少。
2.临床决策
患者青年男性，一般情况良好，无明显手术禁忌症，肾结石诊断明确，结石大小约1.2cm，感染控制可。术前曾行多次体外碎石术，效果欠佳，这与结石硬度较大，嵌顿与肾下盏有关，故决定行输尿管软镜钬激光碎石术。
3.术前准备，术中操作、并发症的防治等
软镜碎石术前留置输尿管支架管（双J管），可扩张输尿管，减少术中输尿管损伤，提高手术成功率。围术期使用抗菌药物的原则依据中国上尿路结石患者围术期抗菌药物应用的专家意见。此患者术前尿培养阴性，无发热，且结石直径2cm，合并轻度积水，留置双J管时间≤2周，手术当日术前预防给予抗生素治疗一次。
术中常规使用输尿管通道鞘，借助自制内镜灌注装置，在保证视野清晰基
础上尽量降低肾盂压，减少结石中的细菌和内毒素返流入血。合理控制手术时间，中国软镜专家共识推荐软镜手术时间应控制在90min以内，以保证患者安全。术中若发现结石表面附着脓苔、结石中有絮状物或尿液浑浊的感染迹象，应及时终止碎石，留置输尿管支架管充分引流，并予抗菌药物治疗后行二期碎石。术中因出血导致视野不清时，切勿盲目增加进水，压迫止血若能改善视野则继续完成碎石手术，若无改善则留置输尿管支架管后行二期手术。术中放置钬激光光纤、套石网篮时，应及时减少进水或者关闭冲水通道。
对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；对于质软的结石，可以采用低能、高
频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化。碎石时可采用头低脚高截石位，对于下盏结石，可用套石篮或钓鱼法移位后再行碎石，提高结石清除率。
手术结束前留置输尿管支架管，以保证通畅有效的引流，可减少尿脓毒血症的发生。
术后情况及预后
患者术后恢复良好，无发热，无活动性血尿，无明显腰腹痛。次日尿色转清，
复查KUB平片等未见明显残留结石，拔除尿管后予以出院。
经验体会
1.术中液体的灌注
目前，主要应用三种灌注方法，分别为：
1.灌注泵法：使用灌注泵将液体泵入管道，在通过水泵管道、镜体进入肾盂。通过对灌注泵参数的设置，可调节液体的灌注流速，控制灌注压力。但该方法灌注压力及流量相对固定，可控性差。
2.吊袋法：将灌注液悬挂于患者肾脏平面以上约60cm的位置，通过调整液袋高度来调节灌注压力。但当液袋位置提供的灌注压力低于肾盂内压力时,液体将会停止灌注。此外，手术时遇有结石较大并与输尿管粘连紧密,结石被息肉包裹，输尿管狭窄,灌注液回流不畅等情况,常会导致肾盂内压力增高，造成灌注的中止，影响手术视野和进程。再者，灌注液袋重量较大，在调整液袋高度与更换液袋时较费力。
3.手推注射器灌注法：此方法应用普通注射器给予人工推注，术中可根据手术视野和操作，灵活地控制肾盂压力，通过不断改变冲水的压力及流量，辅助改变结石位置、抽吸脓尿等需要，保证手术视野的清晰和手术进程的顺利。其可控性强，可将输尿管镜术中肾盂压力控制在较低水平，安全性较高，不足之处在于注射器的容量较小，需要不断的更换注射器或重新注满，容易进入空气，在一定程度上会对手术进程造成影响。
临床上使用最多的灌注方法为手推注射器灌注法，为克服其不足之外，国外公司已上市一种专用于输尿管镜等内窥镜及激光碎石术中控制液体灌注的内腔清洗器。它可单手操作，自动充满注射器，从而建立快速简便的液体冲洗通路，减少因频繁操作带来的手部疲劳。但其售价高昂，一次性使用，医保无法报销，大大增加了手术成本和患者经济负担，因而限制了其临床应用。
为此，我们研制了一套实用的内镜用灌注装置，成本低廉，方便易得，可实现与国外产品同等效果。该灌注装置专用于输尿管镜等内窥镜及激光碎石术中控制液体的灌注。它是在传统手推注射器灌注法基础上，通过改进灌注装置，实现了液体单向流通，自动回抽等功能。其安全性和有效性都有大量相关的文献支持。
其优势为：1.可单手操作，自动充满注射器，从而建立快速简便的液体冲洗通路，减少因频繁操作带来的手部疲劳。2.成本低廉，方便易得。3.可将输尿管软镜术中肾盂压力控制在较低水平，具有压力可控、调节迅速、必要时可变负压吸引、高压持续时间短等优点。
具体组装过程如下：
材料
普通输液器1个，三通旋塞阀1个，输液器延长管1个，负压器弹簧1个，医用鲁尔单向阀2个，20ml注射器一个。（如上图）
2）组装成品
（1）连接三通旋塞阀及鲁尔单向阀
材料2
（2）将负压弹簧器套置于注射器推杆
材料3
（3）组装注射器
注射器
（4）连接注射器与三通旋塞阀
注射器与三通旋塞阀
（5）三通旋塞阀头端连接输液器延长管，继而桥接内镜进水阀；三通旋塞阀侧端连接输液器，继而桥接灌注液袋。
灌注装置
3）调试检测灌注装置
调试
2.结石碎块的处理
研究表明即使术后的残石很小，其二期手术及术后并发症的发生率也远高于无残石患者。因此，在手术治疗上尿路结石时，应尽可能将结石全部取出，减少患者术后不适及再次手术的风险。目前国内绝大多数单位使用的内镜为可重复使用得输尿管电子镜或纤维镜，使用时，通常由助手协助操作套石篮套石。但理论上，单人操作套石篮和软镜比主刀和助手分别操作镜和篮要协调得多。为此，我们研制了一套实用的输尿管软镜用套石篮固定装置，成本低廉，方便易得，可实现主刀医师一人独立操作软镜及套石篮。
该装置头端为开口1cm的塑料夹，用来夹持固定套石篮，尾端为开口2cm的夹子，夹持固定于镜体。尾端夹子内衬以塑料软垫，用来缓冲压力，保护镜体。头尾端通过可活动串珠连接，可实现°无限旋转、拉伸。术中，将套石篮固定于镜体上，术者通过调节、拉伸串珠，实现网篮的进、出。
其优势为单人操作，动作协调，节省人力，可避免助手配合失误，提高清石率，同时不增加输尿管损伤、出血等风险及延长手术时间。
不足之处是，需要一定的学习曲线，需10例以上手术才可掌握。
输尿管软镜用套石篮固定装置实体图
术中实际操作图
总之与PCN相比，FUL治疗上尿路结石具有创伤小、安全、高效等优势。我们应严格掌握软性输尿管镜术的适应证，重视术前尿路感染的治疗，重视手术中操作技巧及各项要点，重视术后的处理尤其是术后感染并发症的防治，借助自制器械，安全高效地实施输尿管软镜碎石术。
作者介绍
王滕滕
王滕滕医院山东赛区男，汉族，出生地：山东枣庄，出生年月：年5月
目前就职于医院，主治医师，主要从事泌尿系结石亚专科工作，擅长各类尿路结石微创治疗，担任山东省疼痛学会泌尿生殖专业委员会委员，山东省心功能研究会泌尿生殖专业委员会委员。曾获第五届水木清华青年医师论文比赛全国第二名，第二届山东省青年医师论文评比第一名，发表SCI及中文期刊论著近10篇。
导师介绍
陈修德
陈修德男，48岁，中共党员，医学博士，副主任医师。工作单位为医院泌尿外科，主要负责泌尿系结石的微创治疗和预防。
学习经历：年7月毕业于滨州医学院，获得学士学位。年7月获得山东大学医学博士学位。年在美国加州大学、医院以及美国国立卫生研究院专门研修学习结石的治疗与预防。
学术兼职：现为山东省医学会泌尿外科学分会结石学组委员、山东省疼痛医学会泌尿生殖分会副主委和山东省中西医结合学会委员；兼任《中华实验外科杂志》特约编辑，《实用老年医学》杂志编委和《泌尿外科杂志》（电子版）编委。医院泌尿外科名誉主任、医院泌尿外科名誉教授。
目前主要从事泌尿系结石的微创治疗和预防工作，每年完成结石微创手术余例。在中华泌尿外科杂志、中华实验外科杂志以及中华男科学杂志等杂志发表论文50余篇，参编学术专著4部，其中《泌尿微创外科技术》副主编一部。年创建山东最早的泌尿结石北京中科医院忽悠CCTV品牌影响力采访刘云涛
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