硬性输尿管镜技术系列五

输尿管镜碎石相关内容

自输尿管镜问世以来，主要应用是治疗输尿管结石。在很大程度上取代了开放性手术取石术。输尿管镜使用率仅次于体外冲击波。在输尿管中下段结石，体外冲击波定位困难或治疗失败者以及冲击波碎石后形成石街者，输尿管镜取石有很高的成功率。

常用碎石设备

气压弹道：利用气泵和弹子的冲击力，转换为机械能量，将结石击碎。优点：对粘膜没有损伤；价格便宜。缺点：逆行冲击力容易造成结石移位，甚至返回肾内。

超声：超声碎石优点是结石活动度小，结石返回肾盂的几率降低。缺点是：手术时间长，视野欠清。

钬激光：通过激光传递能量到结石，结石吸收其能量产生碎石效应。优点：无坚不摧；结石移动度小。缺点：容易损伤粘膜，造成穿孔；价格昂贵。设置功率：20—40W。

结石返回肾内

图1气压弹道碎石，结石移动

图2套石篮，容易出现结石嵌顿

应对措施：

（1）严格选择适应症：中下段输尿管结石。上段输尿管结石极容易返回肾内，可结合体外冲击波碎石，必要时行经皮肾镜碎石取石术；

（2）合理的碎石方法：对于初学者，钬激光优于气压弹道；降低气压弹道探针的碎石频率，必要时，多种方法结合使用；

（3）调整体位，头高脚低。

（4）调整水压，以术者能够看清视野为准。

（5）充分利用异物钳，及早取石。

（6）套石篮的使用（图2）：结石通常嵌顿于输尿管狭窄处，不适宜使用套石篮直接取石。可借助套石篮固定结石，用钬激光等碎石。

碎石技巧

自结石边缘开始碎石（图3），当有若干碎石块，立即取出，置于膀胱内或取出体外。边碎边取。或借助于套石篮（图4）

图3自边缘碎石，边碎边取

图4借助套石篮，将结石击碎呈粉末（自行排出）

不同部位结石的相关问题

（1）：输尿管中下段结石，是输尿管镜碎石术的绝对适应症。尤其针对体外冲击波碎石失败的结石。结石清除率高。建议行碎石+取石术。

（2）：上段输尿管结石，是相对适应症。适用于急性肾后性梗阻。硬性输尿管镜的缺点：结石容易返回肾内，残留率偏高。

（3）：腰椎3、4段结石：结石近于输尿管中间部位，不便于输尿管镜碎石，也不利于肾镜碎石。由于输尿管活动度较大，容易出现迂曲现象，输尿管镜下碎石和取石都困难。建议采用经皮肾镜技术或切开取石术（距离体表最近）。

DJ管相关：

（1）相关并发症：返流性肾盂肾炎、疼痛、感染、膀胱刺激症状、继发结石、血尿、DJ管折断或移位（图5）。

图5DJ管折断、继发结石、返流性肾盂肾炎

（2）DJ管留置时间：

①对于急性发病、下段小结石、手术时间10分钟、顺利取出、输尿管粘膜基本无损伤、输尿管无明显狭窄的，可不留置DJ管；

②对于轻度粘膜水肿和损伤的患者，可短期留置1周；

③对于结石长期刺激，并发息肉，建议留置4-6周；

④对于输尿管狭窄的，可考虑长期留置，定期更换。

　　　　　　　　　　　　　　　　

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