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内镜下肾结石取出手术在人类患者中，内镜下肾结石手术（ENL）是肾结石（≥2cm）和复杂性肾结石（鹿角形结石）的治疗方法。自引进以来，该技术已经得到了较大幅度的改善。治疗技术得到进一步改善，也研发出了一些细器械。在手术过程中，可在透视引导下行肾结石碎石术。与ESWL相比，采用内镜下肾结石手术ENL治疗，其结石清除率高，再次治疗率低，结石成分以及结石密度对治疗成功的影响程度小。胱氨酸结石需增加冲击波的数量才能彻底粉碎，这称为ESWL抗性。与ESWL相比，内镜下肾结石手术创伤大，其并发症更高，术后住院时间也长。在英国开展的例经皮内镜下肾结石手术和在世界范围内96家医院开展的例ENLs手术，术后超过1年的随访证实，这些手术的并发症发生率分别为21.3%和20.5%。与该手术有关的并发症有发热、出血、需要进行输血、败血症、漏尿以及残余结石引发的相关问题等。已经证实内镜下肾结石手术可保留宠物的肾功能。慢性肾脏疾病也可使用该方法进行治疗。报道称，内镜下肾结石手术ENL后，肾功能改善程度可达10%。在动物医学治疗领域，只有少数经过专业培训的外科专家才可以开展内镜下肾结石ENL手术。该手术可用于治疗猫肾结石，也可用于治疗犬体内的大的肾结石（因结石体积较大，不适合ESWL治疗）。ENL手术往往通过经皮途径或在手术辅助条件下进行，后者关闭肾脏穿刺点方便。在肾脏穿刺点愈合过程中，采用经皮入路方法时需使用肾造瘘管。第一步骤是在透视和/或超声引导下，遵循最短路径的原则建立到肾结石穿刺通道，置入一根肾穿刺针。在透视下可进行肾盂输尿管造影来确定肾脏穿刺针的位置。要用弯头亲水导丝，放到集合系统，沿着输尿管下到膀胱，从尿道出来，从而形成从肾一头到尿道一头的通路。(译者:弯头导丝安全，不容易穿到肾脏；但进入输尿管和从膀胱进入尿道难度很大。直头导丝安全性差，但从肾放到输尿管和从膀胱放到尿道相对容易。）然后通过扩张肾脏通道来打开肾实质，形成进鞘通道（用于向前推进肾镜）。我们对各种肾脏通路扩张方法进行了阐述分析。鞘就位后，就可以开展肾镜检查或肾镜取石手术了。使用超声波碎石或钬：钇铝石榴石（Hol:YAG）激光来粉碎结石。当将从肾脏集合系统中取出所有的结石碎片后，使用逆行肾盂输尿管造影来确定没有沿输尿管下行的结石，通过置入双猪尾型输尿管支架越过肾盂，穿过输尿管,到达膀胱。由于猫的输尿管直径小且存在与预防性输尿管支架相关的并发症，对猫行ENL手术时不使用输尿管支架。ENL手术后，如果采用经皮途径进行手术或肾脏通路被缝合时，则需置入肾造瘘管。人类患者在接受ENL手术治疗时，最常见的问题便是感染并发症，例如尿路感染以及尿脓毒血症。尽管在术前的尿液培养物为阴性，但是研究报道称从人类术中获取的尿液培养物呈阳性的比例为25%，甚至更高。在尚没有动物医疗指南的条件下，可参考人类的相关治疗指南，包括治疗前的尿液分析以及尿液培养等。尿培养呈阳性的动物应该根据尿液敏感性检测结果选用相应的抗生素进行治疗。推荐在围手术期便使用预防性抗生素进行治疗，因为在人类患者中已经证实这样做可降低感染并发症的发生率。手术后，动物继续住院治疗，并对其进行尿外渗以及脓毒血症方面的临床监测。手术后，超声检查尿路情况，注意尿外渗的相关临床征像。也可以用影像学检查确定泌尿道中是否存在结石碎片。与人类医学报告中的并发症相似，在动物病例中，尿外渗和失血也是最为常见的并发症。Berent及其同事对采用ENL方法治疗复杂性肾结石的9只犬以及1只猫进行了报道。他们的研究数据显示，其术前平均肌酐水平为1.3mg/dL（0.8～9.1mg/dL不等），术后3个月时，其平均肌酐水平为1.1mg/dL（0.6～6.1mg/dL不等）。92%的肾单位达到了结石清除状态。其并发症发生率（3/9）也与人类研究文献中的报道比较相近，治疗起来也比较容易。这些研究结果表明，采用内镜下肾结石取出手术对犬猫体内的复杂性肾结石进行治疗是安全有效的。本研究中所达到的结石清除率也与人类研究文献中所报道的治疗成功率（结石清除率约为90%）较为相近。值得注意的是在人类ENL手术治疗领域，患者的结石清除率存在多种定义方式。许多定义方式在报道结石清除率时，都不包括临床不显著的结石碎片（残余结石碎片直径≤4mm）。因此，研究人员使用的影像学检查方法不同，其报道的结石清除率也不同（在ENL手术后对患者进行影像学检查，使用相应的结石清除标准）。一项对人类患者接受经皮ENL手术治疗后的结石清除率进行评估分析的研究报道称患者真实的结石清除率为55%。然而，在不计算临床不显著结石碎片的情况下，有将近85%的患者达到了结石清除状态，这与先前所开展的研究结果一致。对“采用ENL方法对肾结石进行治疗”的评估研究较少，有关结石清除率，并发症发生情况以及整体术后治疗预后情况方面的研究数据也比较有限。当对尿石症患者进行治疗时，结石复发是需要考虑的一个重要因素。应根据ACVIM发布的治疗指南来制定具体的预防性治疗策略。
下尿路结石草酸钙结合和鸟粪石是犬猫下尿路结石最常见的类型。这些动物病例可能是无症状的或表现出临床症状，例如血尿、尿频以及尿淋等。在一些病例中，出现了尿道梗阻症状，需要接受紧急干预治疗。当影像学检查，尿液分析以及尿液培养结果提示有鸟粪石成分时，非梗阻性膀胱结石患者可以考虑采用药物溶石方法进行治疗。一些研究证实：将溶石性饮食作为整体治疗策略的一部分，在治疗犬猫鸟粪石方面是安全有效的。也可考虑使用药物溶石方法对尿酸盐结石以及胱氨酸结石进行治疗。在过去，膀胱切开取石术是去除下尿路结石的治疗方法。然而，在一些接受膀胱切开取石术治疗后，其尿路结石并未得到完全清除的病例中，报道称缝合诱导结石形成的发生率高达9%，某些特定类型的结石复发率也较高，手术取石仅适用于有临床症状的膀胱结石病例，有引发尿路梗阻风险的病例或有尿道结石的病例。ACVIM共识建议，在对犬猫尿路结石进行治疗时，可采用微创治疗技术来去除这些结石。研究中所阐述的相关技术包括促进排尿，膀胱镜引导条件下套石篮套石，膀胱镜引导条件下的激光碎石术以及经皮膀胱切开取石术（PCCL）。这些技术都存在导致出现膀胱破裂并发症的可能性，因此，接受其中任一种手术方法进行治疗的病例，在手术前，其尿液培养结果都应该是阴性的。促进排尿是一种简单有效的去除犬以及雌猫体内小型膀胱结石的治疗方法。使用这种治疗技术，可去除母猫和公犬体内小于等于3mm大小的膀胱结石，小于等于4～5mm大小的膀胱结石可从母犬体内自行排出。然而，几乎没有有关“可去除最大结石”方面的研究报道。病例的体型不同，结石类型不同，这些治疗指南给出的建议也不同。该技术并不适用于公猫。在手术过程中经常会出现血尿症状，但在经过几个小时或几天后，其临床症状通常会自行消失。其他可能会出现的并发症有尿道梗阻以及结石不完全清除等。如果不适于采用促进排尿方法进行治疗，可考虑使用其他微创方法（包括膀胱镜引导条件下的套石篮套石技术，激光碎石术以及PCCL等）进行治疗。无论使用何种技术进行治疗时，都需要对所有取出的结石成分进行分析以便根据结石的成分制定并实施最佳的预防性治疗策略。读者可参考ACVIM小动物诊疗共识指南，在全面浏览这些治疗建议后，对犬猫进行预防性治疗。
膀胱镜引导条件下的套石篮套石膀胱镜引导条件下套石篮套石（图3）包括用尿道膀胱镜检查下尿路，然后下套石篮套石。可使用该项技术对患病的犬和母猫进行治疗。该项技术，可使用套石篮来套结石（因结石体积较大，难以经由促进排尿排出，但结石须小于尿道直径）。通常在激光碎石术后使用该技术（稍后进行阐述）。目前市场上有各种不同尺寸以及不同形状的套石篮捕获装置。当定位好结石后，在硬性或柔性膀胱镜的工作通道中置入套石篮，套石篮继续向前推进直至从膀胱镜端部露出。当篮子闭合时，套石篮在保护鞘内没有打开，可通过工作通道。当篮子打开时，套石篮完全释放，可抓取结石。一旦抓取到尿路结石，闭合套石篮，将其轻轻拉至膀胱镜头端，同时将撤出膀胱镜和套石篮。重要的是不要强行去拉过大的结石（难以顺利通过尿道），这样做可能会导致出现尿道撕裂。经由套石篮取出的每一块结石都包括在下尿路中上镜和撤除膀胱镜，每一块结石都会接触并可能在取出时造成尿道黏膜组织创伤。因此，当结石数量多时，不建议使用套石篮。因为当取出结石时，可能会对尿道黏膜造成重复性创伤。为避免造成尿道创伤，可考虑采用经皮膀胱切开取石术对尿路结石较多的病例进行治疗。(译者:上鞘是个避免损伤的好办法).对合适的病例来讲，在膀胱镜引导下使用套石篮捕获结石是种成功的治疗方法。
图1：镜下发现膀胱结石
图2：套石篮在镜下套结石
图3：套石篮套取石头前的尿道粘膜
图4：套石篮带着结石通过尿道后的尿道粘膜
(待续)----ClérouxA.MinimallyInvasiveManagementofUrolithsinCatsandDogs[J].VeterinaryClinics:SmallAnimalPractice,,48(5):-.（待续）
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