下段输尿管结石
冲击波碎石问世之初，下段输尿管结石曾是SWL的禁忌证。年11月27日，在Virginia大学，一例53岁的男性患者因下段输尿管结石用URS治疗未奏效而改用DornierHM3型碎石机治疗，这是世界上首次用SWL治疗下段输尿管结石，随后的一些报道也证实了SWL治疗下段输尿管结石是可行的。
与肾脏和上段输尿管结石所处的位置相比，下端输尿管结石更适合SWL治疗。理由是：①作为冲击波入路的前腹壁较后腰部薄，而且在射程间距内基本无骨骼阻碍（图3）；②该段输尿管完全固定，不随呼吸上下移动，中靶率高，而且周围无重要器官，组织损伤较轻；③膀胱在半充盈状态下可以充当理想的声波传递介质，并可推开肠管，防止肠内容干扰影像定位和衰减冲击能量，同时也避免肠管损伤；④膀胱充盈后，通过反压作用，可使上尿路轻度扩张，并在结石周围形成扩张腔，有助于提高结石的粉碎效率。事实上，下段输尿管结石的SWL疗效的确优于肾和上段输尿管结石，具体操作方法如下：
图3右下段输尿管结石CT扫描，从腹壁到结石无骨骼阻挡。
1、术前准备要点下段结石可分两部分进行术前准备：①近出口侧的结石术前应适度充盈膀胱，借助膀胱的无回声区进行超声定位，X光定位时适度的尿液也有利于冲击波的传导。但不宜大量饮水，以免在治疗过程膀胱不断充盈而致过度扩张，使患者术中难以忍耐，躁动不安，影响定位和冲击。此外，膀胱过度充盈会将输尿管推向骶骨，拉长了冲击波径路，以至于焦点够不到靶位。这一区域还需要注意对有需要的患者进行备皮。②对于毗邻中段的下段输尿管，多数病人不能靠充盈的膀胱进行B超定位，充盈的膀胱还会使肠道挤在结石所在区域影响定位，这部分患者不宜充盈膀胱。但术前仍需适度饮水，使输尿管扩张形成良好的水-石界面。必要的时候也需要提前肠道准备。
2、冲击波入路下段输尿管结石SWL时一般采取冲击波经腹入路。可上下定位的超声定位碎石机，建议选择俯卧位下定位，超声探头从对侧向患侧扫描输尿管长轴，其优点有：①壁间段和出口处的结石在治疗时碎石可逐渐因重力作用掉入膀胱，使焦区处的产生新的液石界面；②由于重力作用，膀胱紧贴腹壁，可缩短治疗深度。而对于近中段输尿管侧的下段输尿管结石，超声探头应从患侧沿着中段扩张的输尿管水路向下扫描下段的结石。
X光定位亦可选用仰卧位，冲击波从骶部的尾骨旁的骨间隙自后向前进行冲击。此处距下段输尿管的距离比经腹路径短，骶尾骨骼与髂骨之间的宽度约4cm，一般不会阻挡冲击波，而且在径路中无含气肠管阻碍，冲击波能够较大限度地发挥作用。MostafaKamel进行了对照研究：采用仰卧位治疗下段输尿管结石疗效优于俯卧位组（表5）。
表5仰卧位与俯卧位治疗下段输尿管结石疗效比较
3、冲击方法下段输尿管结石的SWL疗效不仅与结石的体积有关，梗阻程度也是重要的影响因素。输尿管从上至下，管腔逐渐变细，结石体积也逐渐变小，因此所需要的冲击剂量也较小。术中可根据结石对冲击波的反应进行调整，该部位结石靠近出口，易于排出，且梗阻造成的肾盂压力相对较低，不需要过于追求粉末化。对于直径10mm以上的结石，随着结石体积增大，局部嵌顿加重，结石外壳粉碎后的粉末不能及时充分散开，造成后续冲击波反射和吸收，妨碍结石内部的进一步粉碎，必要时采取分期SWL。治疗2～3期后，如果仍无任何改变，应寻查原因，或改行输尿管镜碎石或开放式手术取石。在早期，孙西钊曾用第二代压电式、液电式和电磁式冲击波碎石机治疗了例下段输尿管结石，效果颇佳，效率商分别为0.69、0.74和0.81，术后较少需要额外的治疗（表6）。
表6下段输尿管结石第二代冲击波碎石机的治疗效果
年Matlaga和同事的一篇Meta分析表明：下段结石URL首次治疗无石率高于SWL，但随着时间的推移以及部分病例再次SWL，两者无石率相近。同年发表的包括例输尿管结石在内的7组随机对照试验（RCT）结果：与URS相比，SWL的无石率较低（RR0.84,95％CI0.73-0.96），复治率较高（RR6.18,95％CI3.68-10.38），但并发症较低（RR0.54,95％CI0.33-0.88）。年CUA指南指出：SWL和URS都是安全有效的输尿管结石治疗方法。URS的无石率更高，特别是下段结石，但这是以更大并发症的风险为代价的。在两者皆可选择的情况下，应提供患者两种选择，并告知每种治疗方式的益处和风险。在我国，从治疗效价比上看，URS远不如SWL，况且，下段输尿管结石通常较小，SWL理应是国内治疗下段输尿管结石的首选方法。当SWL疗效不佳时，可改用URS。
孙西钊张东方
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