超声极易误诊输尿管Deflux钙化

膀胱输尿管反流（Vesico-UretericReflux，VUR），是指膀胱腔内的尿液反流入输尿管、肾盂或肾盏中的非正常现象。VUR可为原发或继发，容易导致输尿管扩张、肾盂积水，以及继发感染、结石形成，以致肾功能损伤，进而导致肾瘢痕形成、肾萎缩、肾功能衰竭等一系列反流性肾病，严重者可发展为终末期肾病。VUR是导致小儿透析和肾移植的原因之一。

和大家分享一下《国际反流委员会》提出的VUR五级分级法：

I级：反流只限于输尿管；

II级：反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹隆正常；

III级：输尿管轻、中度扩张和（或）扭曲，肾盂中度扩张、穹隆无（或）轻度变钝。

IV级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹。

V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。

聚糖酐透明质酸（Dextranomer-HyaluronicAcid，Deflux），是目前广泛运用于治疗VUR的药物。Deflux可通过内窥镜注射至输尿管膀胱壁段（即输尿管下段）下方，从而改变输尿管口的形态，或减小输尿管口的面积，以达到抗反流的作用。

以前，学者们普遍认为向人体注射Deflux仅会引起轻微的肉芽肿性炎，而近些年，关于Deflux钙化形成的报道呈上升趋势。Deflux钙化被误认为输尿管结石的病例，最早报道于年，之后一共被报道过7例。Deflux钙化形成的机理尚不明确，有学者认为是局部血钙增高所致，钙盐从透明质酸中沉积下来所致；也有学者认为与微生物感染或炎症反应所致。

病例介绍：

病例1：患儿，男性，4.5岁，双侧VURV级，合并反流性肾病，Deflux注入4年复查超声，显示右输尿管下段强回声，直径13mm和5mm，无明显肾盂、输尿管积水，既往随诊未曾发现，考虑Deflux钙化；而CT诊断结石，密度分别为HU和HU。输尿管镜显示膀胱及输尿管内未探及游离结石，而于输尿管口皮下探及2枚金黄色质硬的团块状凸起。化验室检查包括血清钙、尿钙、尿酸等泌尿系结石相关项目均无异常。

图1：（箭头）超声显示右侧膀胱输尿管结合部2个弧形强回声，后伴声影，与输尿管下段结石的声像图极为相似。

图2：（A为CT冠状重建，B为术中X线）：CT显示右侧髋臼内侧相邻2个高密度影，密度分别为HU和HU，CT考虑为结石。输尿管镜显示膀胱及输尿管内未探及游离结石，而于输尿管口皮下探及2枚金黄色质硬的团块状凸起，同时，术中X线提示导丝旁可见2个极微弱的密度影（箭头）。

病例2：患儿，男性，7岁，左侧VURV级，Deflux注入4年复查超声，显示左肾盂积水、左输尿管扩张，左输尿管下段强回声，直径8mm和5mm，输尿管镜显示输尿管内未探及结石。随后，术中探查发现为输尿管腔外的钙化。

图3：（箭头）超声显示输尿管中上段扩张，于膀胱输尿管结合部探及1个弧形强回声，后伴声影，该强回声之前即存在，而非梗阻性的结石。

Deflux注入后，在超声上，往往表现为圆泡样等回声，而本文中，则表现为弧形强回声，后伴声影。与其他注入物不同，如聚四氟乙烯（Polytef，该注入物注入后立即表现为强回声，后伴声影），Deflux在注入后，往往在多年之后才表现为钙化后的强回声。值得注意的是，两例输尿管Deflux钙化病例均在输尿管下段探及2个或更多的强回声，是由于多次团注Deflux所致？还是Deflux钙化后形成多个碎片？有待进一步研究。

在CT方面，Cervinka研究发现，所有Deflux注入人体后密度（HU）随时间推移逐渐增加，在17个月中，密度从HU增加到HU。而同样时间内，体外对照组（放置于瓶中的Deflux），则仅仅增加了24HU。同时，该学者对比输尿管Deflux钙化和输尿管结石密度发现两者存在差异：输尿管Deflux钙化的平均密度为HU（-HU），而输尿管结石为HU（-HU）。

为了能正确的诊断输尿管Deflux钙化，除了发现输尿管下段强回声外，询问病史尤为重要，一方面需要询问有无VUR病史，另一方面还需要仔细询问患者有无输尿管结石所致的疼痛、血尿病史，以资鉴别。单从超声上，鉴别输尿管Deflux钙化和输尿管结石有一定难度，但如果我们检查时发现患者同侧肾脏及输尿管存在持续的或逐渐加重的积水时，存在输尿管Deflux钙化的可能性增大。CT有助于鉴别输尿管Deflux钙化和输尿管结石。结合以上影像学手段，我们可以避免患者蒙受一部分非必要的有创的介入干预。

小结：

临床医生应意识到Deflux注入后可能会出现钙化，并事先告知将行VUR介入治疗的患者，以减轻患者术后的忧虑，增进医患的理解。研究表明Deflux注入≥4年，钙化的几率约为2%。笔者强调应重视Deflux钙化，因为其很容易被误认为输尿管结石，而使得患者蒙受非必要的介入干预。

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