小编导读
在中医中药的世界里，有很多中药为人们所熟知，且常用，比如龙胆泻肝汤。但关于龙胆泻肝汤的身世，却一直是众说纷纭，究竟龙胆泻肝汤最早出自谁的手笔？临床又该如何应用？且看正文来解析！如果您有不同的看法，欢迎在文末的写留言处留下您的意见！
龙胆泻肝汤是临床常用方剂，具泻肝胆实火、清下焦湿热之功，是“苦寒直折”的代表方剂。龙胆泻肝汤出处不一，药物组成也有出入，最早出自哪一本书，各家说法不一，有标明为《医宗金鉴》，有标明为《医方集解》，而《医方集解》又注称引自《太平惠民和剂局方》，但查遍《局方》全书并未载录该方。现查之有据的文献，该方最早出自李东垣之手，在其所著《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中都有记载，后之流行的《医方集解》中龙胆泻肝汤应是据此化载而来的。李东垣的龙胆泻肝汤是在一则医案中记录的，《兰室秘藏》中载有该案：“一富者前阴臊臭，又因连日饮酒，腹中不和，求先师治之。曰：夫前阴者，足厥阴肝经之脉络循阴器，出其挺末。凡臭者，心之所主，散入五方为五臭，入肝为臊，此其一也……酒者，气味俱阳，能生里之湿热，是风湿热合于下焦为邪。故经云：下焦如渎。又云：在下者引而竭之。酒是湿热之水，亦宜决前阴以去之。龙胆泻肝汤，治阴部时复热痒及臊臭。柴胡梢、泽泻（以上各一钱）、车前子、木通（以上各五分）、生地黄、当归梢、草龙胆（以上各三分）。上锉如麻豆大，都作一服，水三盏，煎至一盏，去粗，空心稍热服，更以美膳压之。此药柴胡入肝为引，用泽泻、车前子、木通淡渗之味利小便，亦除臊气，是名在下者引而竭之；生地黄、草龙胆之苦寒泻酒湿热；更兼车前子之类以撤肝中邪气；肝主血，用当归以滋肝中血不足也。”后之学者都知东垣善用甘温之剂，不知其同样也善用苦寒直折，只是其所用之剂极具自身特色，量极轻，一剂药不足四钱，服用方法亦非常讲究，“空心稍热服，服后以美膳压之”。
东垣的龙胆泻肝汤与现今流行的出自《医方集解》所载之方比较，方中没有用黄芩、栀子、生甘草三味，苦寒清热之力相对小些，而利湿作用相对大些，这与患者病变部位在“前阴”，引起病因属酒湿有关。东垣方与后世方中都用到当归、生地二味，后之学者多认为是于清泻之中用补药以顾护正气。但玩味东垣之案，患者系“一富者”，加之酒色内伤，肝肾自是不足，故当归、生地为治内伤不足而设，非虑本方泻邪伤正而加，否则为什么东垣平素喜用炙甘草，而本方反未用之，可见东垣用方是据患者病情而定。笔者认为《医方集解》之龙胆泻肝汤是在东垣方基础上加用黄芩、栀子、甘草三味而成，且增加剂量，以增加清热泻火之力。方中龙胆草大苦大寒，为“凉肝猛将”，《药品化义》云：“龙胆草专泻肝胆之火……凡属肝经热邪为患，用之神妙。其气味厚重而沉下，善清下焦湿热。”本药泻火除湿，两擅其功，故为方中主药。黄芩清少阳于上，栀子泻三焦于下，二味苦寒清热，共助主药泻肝胆经实火；湿热之邪壅滞下焦，故用渗湿泻热之车前子、木通、泽泻从小肠膀胱以导之，可使肝胆经实火湿热祛除无遗，上五药皆为方中辅药。肝为藏血之脏，肝经实火，易伤阴血，上述诸药又属苦燥渗利伤阴之品，故用生地黄、当归滋阴养血以柔肝，使祛邪而不伤正，为方中佐药。肝性喜疏泄条达而恶抑郁，故又用柴胡疏畅肝胆之气，并能引诸药归于肝经；甘草甘以缓肝急，又和药调中，此二药为使药。本方龙胆草、栀子、黄芩等用酒拌炒，可引药上行，使清上之力加强，且于泻火之中寓疏散之意，亦是顺肝之性，使诸药寒而不遏。全方泻中有补，降中有升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，配伍严谨，照顾周到，实为泻肝之良方。嗣后《卫生宝鉴》《杂病源流犀烛》等书中载有名虽相同而药物组成、主治功效有异的龙胆泻肝汤共计9方，不一一论述。
临床实际运用，有全方用之，有加减用之，当视患者具体病情而定。方中木通品种繁多，有关木通、白木通、川木通等，白木通市场上已稀有，关木通因其含马兜铃酸，有肾毒性，故目前已少用，药房亦不供货，现习用川木通，剂量以3～6g为宜，或以通草代之。当归、生地黄之用，笔者认为当视病情而定，如确系肝经实火，或湿热壅盛，阴血未伤，则可不用。至于龙胆草的剂量，因其极苦寒，一般6～9g即可，但体丰形实，实热较甚，笔者曾用至30g，效果方显，个别患者服后有瞑眩之感，一般无妨。当然龙胆泻肝汤总属大苦大寒之剂，临床应用当中病即止，毋使过之，以免伤正，亦遵《内经》“大毒治病，十去其六，中毒治病，十去其七……谷肉果菜，食尽养之”之旨。
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本文选自《经典心悟与临证发微》（中国中医药出版社出版，王邦才著），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（
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