1、输尿管通道鞘置入
不推荐没有C形臂X线监视下进行徒行放置输尿管鞘。徒手放置的弊端在于：如果放置过深，可能因扩张杆损伤肾上盏导致肾脏出血，影响下一步软镜的操作视野；如果放置位置太低，影响软镜的反复进出；扩张过程可因导丝折曲、移位导致放置失败，甚至输尿管损伤。
但徒行放置输尿管鞘仍是主流，要点如下：置入输尿管时有明显的突破感，在输尿管内上行时手感顺畅，如果置入困难，可前后摆动导丝，观察导丝进出是否通畅，从而判断通道是否沿导丝方向前进，如有明显阻尼感，则需调整进鞘方向；放置成功的通道鞘较为固定，不会随意进出，如通道鞘明显弹出，则说明其盘于膀胱内，导丝脱出输尿管，需重新放置；通道鞘置入勿一步到位，尿道口外留10cm，防止损伤UPJ处输尿管粘膜或肾实质，置入软镜后可在直视下再次调节通道鞘位置。
现在有直视下进入的硕通镜鞘和一次性输尿管通道鞘。
2、膀胱过度充盈影响置鞘
膀胱过度充盈一方面压迫输尿管壁间段；另一方面导致输尿管开口和尿道内口角度发生变化，输尿管送达鞘无法通过输尿管壁间段。
3、输尿管扭曲
输尿管镜上行需在直视下才能保证安全，扭曲的输尿管可使管腔脱离镜下视野，导致输尿管镜通过困难。“拉伸”扭曲的输尿管可行如下方法：将患者体位调整为头低脚高位，患侧下肢下垂；尝试导丝越过扭曲段，拉伸输尿管，或使用2根导丝，增加支撑效果；输尿管扭曲可能为输尿管自发蠕动所致，等待一段时间有自行缓解可能；更换输尿管软镜，利于其头端可弯曲的特性，寻找管腔，越过扭曲段。
4、内镜下肾盂切开术治疗肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）
对于影像学资料证实为肾盂输尿管连接部狭窄的患者，可以行软性输尿管镜下肾盂切开术。逆行软性输尿管镜下肾盂切开术就是在肾盂输尿管连接部的狭窄处的后壁，使用钬激光做全层切开，并且要切到看见外侧的脂肪组织为止。再使用有球囊有导丝对局部进行扩张。最后留置Fr7双J管1-2根，1-3个月后拔除。该方法的优点是能够直接看到UPJO的部位，确保在合适的位置全层切开管壁，并能识别肾盂周围血管的搏动，避免损伤血管。
5、碎石及取石操作
钬激光基本遵循如下原则：能量决定碎片的大小，频率决定碎石的快慢。钬激光能量越大，结石碎片越大，钬激光频率越快，碎石效率越高。若输尿管结石原位难以碎石，可将结石推入肾盂再行碎石。碎石功率应由小到大，以求最佳效果。碎石时起始功率一般为0.6J/6Hz。脉冲能量若1.0J，有可能使结石移位或碎裂为几大块，需重新寻找结石而减慢碎石速度，降低碎石效率。能量设置低时可增加频率以弥补其不足，能量逐步增加至1.0J后，将频率逐步增加，最大功率最好控制在30W以下。碎石时光导纤维的顶端一定要直抵结石，以免损伤粘膜或导致穿孔。碎石过程通常采用“蚕食”式，即采用高频低能方式（如0.6J/35Hz）从结石边缘开始，用光纤抵住结石并与结石成一定角度，逐层粉碎结石。最后残留的小结石碎片，采用3W即可。这样可降低其动能，减少结石移动，因为结石的移动通常会降低碎石效率。对于坚硬的结石，可采用高能低频方式（如1.0J/20Hz）先把结石切割成几小块，然后用“爆米花”式把结石进一步粉碎。碎石过程中在保证视野清晰的情况下，冲洗液压力一般在-mmHg，压力过高或流速太快易造成结石移位。
对于小于1cm的肾结石最好是采用碎片化后取石，而对于1-2cm间的肾结石可先粉末化结石至1cm左右后，再进行碎块化。可加快速度。
6、肾下盏结石移位技巧
使用软性输尿管镜处理肾下盏结石时，往往需要把软镜调节至最大弯曲状态。长期处于最大弯曲状态的软镜容被损坏。为了更好的保护软镜，推荐使用肾下盏结石移位技巧：进入肾下盏碎石时，让激光纤维深深陷入结石内，借助软镜的移动把结石牵拉至肾盂或肾上盏。也可使用套石篮将肾下盏结石移到一个更合适的位置后再开始碎石。经钬激光击碎的适当大小结石，可通过取石篮取出。选择合适的取石篮，有助于加快取石速度。改变病人体位及肾脏位置可以降低手术难度，提高碎石效率。对合并积水尤其是重度积水的下盏结石首选PCN而非RIRS。
7、取石篮的选择
采用1.5-2.4Fr的无头镍钛合金取石篮对软镜的弯曲度影响不大，2.4Fr以上的取石篮对软镜的弯曲度影响较大。结石碎片的取出通常使用四线式无头镍钛合金套石篮或2-3尖头抓钳（2.0Fr）。而移动下盏大的结石放置肾盂则用3丝套石篮。
8、取石篮困难取出的对策
如果碎石太小，取石篮难以抓获；碎石太大，碎石无法通过输尿管或输尿管鞘。结石太大无法取出时切忌用力强行取出，以免输尿管损伤，应在相对宽阔的肾盂或肾盏内松开取石篮，再用钬激光击碎后取出。当然也存在取石篮无法退回相对宽阔处的情况，如果使用可拆卸取石篮，可能卸取网篮末端，用钬激光击碎后再取出。
9、伴有出血倾向患者的软性输尿管镜钬激光碎石术
对于需要服用抗凝药物的肾结石患者，在围术期不停抗凝药物的情况下，输尿管联合钬激光碎石术是一种安全和有效的治疗措施。
10、如何减少感染的风险
泌尿系结石本身容易发生感染，输尿管软镜碎石术后出现感染更是软镜手术最常见的并发症，主要通过以下措施进行预防：
⑴术前留置尿常规和尿培养，根据结果决定术前是否应用抗生素；若术前出现泌尿系感染，需应用敏感抗生素，待尿培养转阴，尿白细胞消失或明显好转后再行手术治疗。
⑵对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或肾造瘘管引流，待感染控制后再二期手术治疗结石；
⑶术中应遵循「见脓就停」的原则，即发现脓性絮状物应立即停止手术，同时放置支架管引流；
⑷术中使用大口径软镜输送鞘，最好有负压吸引，智能控压系统，有助于降低肾盂内压力；
⑸术中灌注的原则：在维持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低流量灌注；
⑹控制手术时间：手术时间与术后严重并发症的发生率成正相关，建议软镜碎石术的手术时间控制在90min内；
⑺术后留置输尿管内支架管，保持术后尿路引流通畅。
11、如何延长软镜使用寿命
输尿管软镜价格昂贵，操作不当极易损坏镜体，因此应该科学地使用，注意维护和保养。在软镜使用过程中，避免过度扭动镜体，以免损伤软镜的光纤。在处理肾下盏结石的过程中，可通过被动弯曲的使用，避免软镜的过度弯曲，尽量先通过取石篮将下盏结石移位到中上盏再进行碎石，以缩短软镜过度弯曲状态的时间。此外，不要在软镜头弯曲时置入光纤，以免损伤软镜工作通道。碎石时将光纤伸出镜子头端3mm。钬激光使用前，需要检查光纤完整性，以免发射激光时损伤软镜。
12、输尿管粘膜损伤如何处理
输尿管粘膜损伤是输尿管镜碎石最常见并发症，无论是在进镜过程中还是在碎石取石过程中都有可能发生。输尿管粘膜损伤包括输尿管粘膜下假道和输尿管粘膜撕脱，粘膜下假道只要及时发现，通常不会引起严重后果。输尿管粘膜撕脱若处理不当，常会引起输尿管狭窄。一般认为输尿管粘膜撕脱3cm时，双J管引流10-12周，3cm时则开放手术。
13、如何预防URL术后输尿管狭窄？
如果进镜的时候强行扩张把粘膜擦伤了，或者有部分的粘膜套叠了，那就有可能会造成输尿管狭窄。如上行阻尼感明显或镜下见明显的输尿管狭窄环，建议更换细输尿管镜再手术，如细输尿管镜依旧上行困难，可留置双J管2-4周以上，被动扩张输尿管后再手术治疗。不建议双J管置入1周以内行手术治疗，因为该时间段输尿管水肿明显，无扩张较果。如需即刻手术，可行输尿管球囊扩张术，术后建议适当延长双J管留置时间，防止输尿管再狭窄发生。
还有就是结石嵌顿的地方，往往在上段，这个地方扭曲狭窄，结石引起的慢性梗阻会造成大量息肉包裹，导致手术视野不好，有时候会出现以下问题：一是把输尿管打穿结石跑到外面去了，这肯定会狭窄。二是结石打碎了但是输尿管没打穿，卡到粘膜里，或是嵌顿在粘膜上的结石，没有及时剥除，粘膜在重新生长,自愈的过程中，这个结石就被包埋到输尿管里面去了，接下去就会形成结石肉芽肿，形成解剖性和动力性的狭窄。三是对于有大量息肉的病人，将结石处理好后想再顺便把息肉也打掉，那就要注意了，这个时候会出现狭窄。息肉不是不能打，在腔道内的息肉，如果影响视野，如看到有些像气球一样的，可以把它戳爆，爆掉之后息肉就萎缩了；腔道内的息肉，如果影响我们工作，我们也可以把它打掉，但是千万不能打基底部，这和肿瘤手术一样需要根治不同，打基底部除局部热损伤外，还易穿孔，出现尿外渗，术后必定狭窄。
这是我的学习笔记，有说的错的或不到的地方，请大家批评指证。
李玉勤，男，泌尿外科主任医师。年大学本科毕业。医院、广州医科大学微创外科中心进修泌尿外科。擅长各种泌尿系腔镜手术，包括输尿管软硬镜、经皮肾镜、前列腺电切镜、腹腔镜的操作；熟练掌握泌尿外科常见病及多发病的诊断及其手术治疗；可独立完成泌外大中型开放手术，如耻骨上前列腺摘除术、肾切除术、肾癌根治术、肾切开取石术、离断性肾盂成形术、尿道会师术、尿道断裂吻合术等。熟练外科危急重症的抢救工作；对前列腺炎的治疗有独特之处，擅长无痛小儿及成人无痛包皮环切术。发表国家级论文20余篇，著书一部。
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