作者
赵明
导师
陈方敏
编辑
陈路遥
审校
牛吉瑞
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是华北赛区参赛作品，天津中医院赵明作者带来的《全超声引导下球囊扩张（U-PCNL）》。
引言
本病例患者为肾盂输尿管连接部结石，结石梗阻伴肾积水明显，采用常规俯卧位，全超声监控下球囊扩张建立标准通道进行经皮肾镜取石术。主旨是通过此病例将U-PCNL技术标准化，规范化，流程化。
病例介绍
患者巩xx，男，38岁，主因“右侧腰腹部不适半年”入院。既往强直性脊柱炎病史十五年。术前异常化验结果：血红蛋白94g/L（缺铁性贫血）。影像学检查：泌尿系平片（图1），泌尿系CT（图2）：结石长径约3cm，最大CT值约。
图1
图2
临床决策分析
患者为右侧肾盂输尿管连接部结石，右肾中度积水，穿刺目标盏的盏颈相对较宽，术前化验及检查无手术禁忌症，是应用球囊扩张建立标准通道的最佳病例。术中采用俯卧位，全超声监控下球囊扩张建立标准通道联合EMS超声碎石。此病例的结石情况并不复杂，主旨是通过此病例介绍及手术视频将U-PCNL技术的每个步骤和关键细节加以说明和展示。
手术视频（视频1）
术后情况及预后
患者术后恢复良好，右肾造瘘管及尿管引流清亮，无腰部不适及发热等术后并发症。术后各项化验结果未见异常，术后三天复查KUB（图3），未见残留结石，手术效果满意。结石成分分析（图4），术后五天治愈出院，术后四周拔除右侧DJ管。
图3
图4
经验体会
一球囊本身的结构特性与临床意义
1. 扩张球囊与球囊外鞘基本等长，术中沿扩张的球囊置入外鞘时，当两者尾端基本相平，外鞘置入基本到位，这有利于术者术中进行判断，避免置鞘过深造成出血及损伤。（图5）
图5
2. 球囊外鞘内径大于24Fr的金属外鞘，与标准肾镜的镜鞘比更大，有利于保持肾盂内低压，减少术后感染的机率。（图6图7）
图6
图7
3.球囊扩张外鞘置入端斜坡形设计，减少阻力，使外鞘置入更顺畅。（视频2）
4. 术中球囊一般充盈并保持30个大气压，此时球囊与外鞘之间仍有缝隙，外鞘一旦置入到位，缝隙间即有尿液溢出（经输尿管导管加压滴注或注入亚甲蓝时尤为明显），扩张的球囊会出现松动，可轻松拔出。
（视频3）
二球囊扩张的具体手术步骤
1. B超定位穿刺目标盏成功后，置入J型导丝，B超确认导丝置入深浅是否适合最为关键。
2. 切皮，用9号筋膜扩张器沿导丝预扩张。
3. B超全程监控，沿导丝置入球囊导管，当球囊导管到达肾皮质时超声可看到皮质局部凹陷，动态监测导管头端进入穿刺盏的全过程。
4. 术者扶稳置入的球囊导管和B超，助手连接压力泵进行扩张并维持充盈状态（30个大气压），超声可显示球囊充盈扩张的全过程及扩张球囊特有的“双轨征”影像。（图8）
图8
5. 术者沿扩张的球囊置入外鞘，外鞘到位的三个判断标准：
（1）置入外鞘的尾端与扩张球囊尾端基本相平。
（2）外鞘和扩张球囊之间有尿液溢出（经输尿管导管加压滴注或注入亚甲蓝时尤为明显）。
（3）扩张的球囊松动，可轻松拔出。
三全超声引导下球囊扩张（U-PCNL）技术的优势
1.B超动态监控球囊扩张的全过程，更客观，更安全。
2.通道一次扩张到位，缩短时间，减少反复扩张过程中可能出现的失误。
3.球囊扩张产生的侧方压力使损伤更小。
4.缩短PCNL的学习曲线，便于临床掌握和推广。
作者介绍
赵明
赵明，副主任医师，医学硕士
天津中医院泌尿外科结石组组长
天津市医学会泌尿外科分会结石组委员
天津市中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员
医院泌尿外科进修学习
医院泌尿外科进修学习
年参加“将才工程”培训班赴美国交流访问
曾在《临床泌尿外科杂志》、《医院感染学杂志》等学术期刊发表多篇论文，参与省市级科研两项。
导师介绍
陈方敏
陈方敏，博士，硕士生导师，教授，主任医师，南开大学附医院（天津市东部医疗中心，副局级）泌尿外科主任。美国康奈尔大学临床高级访问学者，法国斯特劳斯堡大学访问学者，美国AUA（美国泌尿外科协会）会员，国际腔镜泌尿外科学会会员（ES），国际泌尿外科学会会员（SIU）。《临床泌尿外科杂志》编委,中国抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会委员,中国医促会泌尿外科分会委员，中国中西医结合学会泌尿外科专委会委员，天津市抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会副主任委员，天津市中西医结合学会泌尿外科专委会常委，天津市医师协会常委，天津泌尿外科分会委员。年入选“天津市海河医学英才计划”。
导师推荐
1视频制作和资料收集比较精细和全面，视频关键步骤标识清晰，操作步骤规范熟练，比较充分展示了球囊扩张的uPCNL碎石治疗特有的优势。
2如果能补充说明u(ultramini-invasivePCNL)和球囊通道（Fr24）之间的关系，例如球囊通道建立和术后拔出球囊，通道回缩只有F9的通道（约3mm）,属于超微通道。则将更清晰明了。
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