作者
汪威
导师
俞蔚文
编辑
宁金卓
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院汪威作者带来的《双侧肾结石合并尿路感染的分期手术决策》。
引言
泌尿系统结石是一种全球发病率均比较高的疾病。结石引起尿路梗阻时，感染的发生会成为肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎的元凶。梗阻性肾积水会使肾盂内压力过高，感染性尿液会在渗透压作用下渗入肾实质，继发急性肾盂肾炎，造成肾组织和肾功能的不可逆损害，严重时甚至会导致肾功能的丧失。因此，在处理由结石合并肾积水引发的感染时首先要考虑的问题是解除尿路梗阻，引流尿液，才能控制感染，减少对肾实质的损伤，梗阻解除越早，感染越能被更好的控制。
病历介绍
患者女性，47岁，因体检发现双侧肾结石4个月，右侧腰背酸胀一月入院。
查体：T:36.5℃。全腹软，无压痛、反跳痛。右侧肾区叩痛阳性。输尿管：上输尿管无压痛点，中输尿管无压痛点。膀胱：触诊膀胱未触及。
实验室检查：
尿常规：尿白细胞：3+Cell/μL，镜检白细胞：++++/HP，pH值：7.0，尿隐血：2+Cell/μl。
尿培养+菌落记数(组套(尿液)培养两天无细菌生长。
入院血常规、CRP、肝功能正常，血Ca、尿酸、甲状旁腺素均正常。泌尿系CT平扫+3D：两肾结石。右肾饱满，右侧肾盂输尿管移行部壁增厚、周围渗出改变，右侧输尿管轻度扩张。附见：肝内低密度灶。右侧结石2cm，左侧1cm。
临床决策分析
结合以上诊断依据考虑：双侧肾结石，右肾积水伴感染。根据CT所见结合患者右侧症状明显，考虑目前感染为右肾结石梗阻感染。结石大于2cm依据指南推荐行经皮肾镜碎石手术，依照泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类系统专家共识，该患者结石负荷大于2CM，尿白细胞阳性归入高危组，治疗上术前先予抗生素控制感染，建议术前抗生素应用一周以减少结石及梗阻以上尿液细菌负荷量。从而减少术后感染并发症的发生。左侧结石1cm左右未形成梗阻，可随访观察，患者个人意愿要求碎石治疗，故准备行二期软镜碎石治疗。
视频
治疗过程
头孢他啶2.0静滴Q12H+左氧氟沙星针0.5静滴qd控制感染。一周后复查住院尿常规：尿白细胞：3+Cell/μL，镜检白细胞：+++/HP，pH值：6.0。未见明显改善。行右侧D-J管置入引流。术中发现膀胱黏膜白斑及滤泡样改变，呈现慢性感染征象。术后继续原抗生素方案控制感染。
置入D-J管抗生素应用后一周复查尿常规：尿隐血：2+Cell/μl，尿白细胞：1+Cell/μL，镜检红细胞：+++/HP，镜检白细胞：+/HP，pH值：6.0。考虑感染有控制予以行右侧经皮肾镜碎石术+双侧D-J管置入术治疗。术后患者无尿源性脓毒血症、出血。术后一月来院复查CT见右肾少许结石残留。
予以行双侧输尿管软镜取石+双侧D-J管取出术治疗，术中未见明显输尿管损伤，结石基本取尽，未见明显感染，未留置D-J管。
视频
预后
术后一周复查CT见双肾结石取净，未见积水梗阻。患者无腰背酸胀再发。
术后三月复查泌尿系CT双肾未见明显结石及积水梗阻。
视频
经验体会
一、对于高危组患者建议术前抗生素应用一周以减少结石及梗阻以上尿液细菌负荷量。从而减少术后感染并发症的发生；对于梗阻性结石或者疑似感染的患者，医生必须用支架或肾造瘘管紧急引流收集系统，并延迟治疗；术前抗生素使用效果不理想时即时予以解除梗阻（内/外引流），对于感染控制是明显有效的；对于引流效果仍不理想可选择标准通道肾镜碎石，加术中EMS碎石治疗，维持肾盂内低压碎石，避免术后感染加重。
二、针对肾结石合并上尿路感染，经皮肾镜取石术相比较予以软镜取石术中、术后感染发生率更低、清石率更高；
三、两侧结石进行分期手术治疗，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。行URS的患者如果有以下几种情况可省略常规支架植入术：URS期间没有可疑的输尿管损伤；没有输尿管狭窄或者影响结石碎片排出的解剖因素；对侧肾正常；无肾功能损伤；没有二次URS计划的患者。对于RIRS术后如输尿管粘膜未见明显损伤、术前、术中未见明显感染、术中结石基本取净的情况下进行无管化的治疗是可行的。
作者介绍
汪威，男，副主任医师。年参加工作，多医院、医院进修学习，在科室内主导并开展了经皮肾镜取石术、输尿管软镜碎石术、全腹腔镜下肾上腺、肾肿瘤、输尿管肿瘤切除等微创治疗技术。发表国际SCI论文两篇，另有一篇已经录用。年获台州市第四届自然科学学术奖三等奖。现任科室结石组组长，担任主任助理，主持科室工作。
导师介绍
俞蔚文，女，医院泌尿外科副主任，硕士生导师，中华医学会泌尿外科学分会女性泌外学组委员，全国中西医结合学会泌尿外科学分会结石学组委员，国际尿石症联盟（IAU）青年委员，中华医学会泌尿外科学分会结石学组青年委员，中国尿石联盟儿童泌尿系结石诊疗中心委员，浙江省医学会泌尿外科学分会结石学组委员，泌尿外科杂志（电子版）编委。擅长复杂性泌尿系结石、上尿路梗阻性疾病的临床诊治,在经皮肾镜碎石、输尿管软镜等微创技术方面有丰富经验。
导师推荐
感染相关性的肾结石是临床上泌尿系常见疾病。感染是肾结石形成的诱因之一，是影响其发展、治疗、预后的重要因素。未经控制的感染性肾结石是微创手术的相对禁忌证，不积极引流或激进地采用微创方式取石会导致患者感染加重、甚至死亡。针对临床复杂性结石的诊治，采取特异性个体化治疗方案的选择，会对患者生活质量的改善，降低相关费用，减少医患纠纷等方面均具有重要意义。
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