咳嗽大多数时候没有生命危险，最多就是给生活上带来烦恼和不便，或者是一些不大、不至于威胁生命的并发症，例如胸痛、气胸、尿失禁等等。因此长期以来，关于咳嗽的诊治一直没有真正得到广大医生的重视。但是如果你遇到过因为咳嗽引发的内脏大出血，甚至出现生命危险的时候，才知道”咳嗽不是病，但咳起来会要人命“这句并非虚言。
前不久有位中年男性患者因为左侧肾脏和输尿管结石做了一个肾和输尿管的导管术，手术非常顺利。术中见左侧肾盂及肾盏可见铸型结石，大小约5*4cm左右。钬激光将结石击碎后冲出，异物钳夹出相对较大碎石，进一步检查肾盂肾盏及输尿管上段未见明显大结石影，放置输尿管内D-J管一根。
上图患者术前显示肾盂和输尿管上段结石
但是术后患者开始出现鼻塞、流涕、咳嗽，而且越来越严重，外科医生给他配了些感冒药却不管用，患者根本控制不住自己的咳嗽，在术后第五天，患者在上厕所后左腰部引流管口突然引出血性液体约ml,伴有头晕出冷汗不适，血压下降出现休克表现，急诊CT检查发现患者左侧肾盂内血肿，肾脏体积增大，后腹膜出现大量的血肿，同时严重的贫血（血色素从g/L下降至5g/L),还出现了双侧胸腔积液，紧接下来患者出现气急胸闷表现。
上2图术后出现左侧肾脏体积增大，肾盂内积血。
上2图胸部CT显示双侧胸腔积液
鉴于患者出血量较大，考虑是肾血管破裂，于是请放射介入科行腹主动脉造影及左动脉造影，显示左肾下极动脉分支活动性出血，微导管超选择左肾下极出血动脉分支，用微弹簧圈及明胶海绵絮栓塞。此后出血情况才得到控制。
接下来的问题集中在：1患者呼吸困难的原因是什么？2患者双侧胸腔积液的原因是什么？3患者此次咳嗽的原因是什么？
针对患者呼吸困难，有不同的意见，其中有医生认为不能排除肺栓塞，建议做一下肺血管CTA，理由是除了不明原因呼吸困难，还有D二聚体的明显增高（vsug/ml)。但笔者却不这样认为，患者所谓表现出现的呼吸困难用更专业的话讲是缺氧（hypoxemia)，缺氧的定义是人体器官和组织得不到有效的氧供。通常的发生缺氧的原因有除了呼吸功能异常外（包括肺栓塞），还有血液性缺氧（血红蛋白质和量的异常）、循环性缺氧（血管堵塞不通例如心肌梗塞）和组织性缺氧（细胞利用氧障碍，例如氰化物中毒）。很显然该患者缺氧的首位原因是由于大出血导致血红蛋白的量迅速下降，血红蛋白携氧功能下降导致的。双侧胸腔积液是第二位原因，它导致肺膨胀不全影响通气功能。至于循环性缺氧和组织性缺氧在这个患者中不存在。
因此我的建议是抽取胸腔积液，继续纠正贫血。
为什么会出现胸腔积液，这个原因我也不太明白，后来行胸水穿刺抽液结果是血性液体，因此我怀疑是后腹膜出血经过膈孔进入胸腔。另外关于是否要考虑肺栓塞的问题，我认为可能性很低，因为D二聚体增高并不意味着一定是肺血栓，而最大的可能是因为急性大出血导致凝血功能激活导致的。本患者并没有肺血栓的危险因素，因此不急于行肺血管CTA，也不应该应用低分子肝素。
第三个问题是患者咳嗽的原因，经询问患者既往就有鼻炎病史，此次术后受凉又再次出现鼻涕喷嚏等情况，伴有咽痒和难以控制的咳嗽，我检查发现患者咽后壁有分泌物，于是给予患者惠菲宁糖浆和鼻喷剂，患者咳嗽很快就得到了控制。
一个有趣的病例，一场由咳嗽引发的血案，从中我们可以学到很多病理生理知识，也督促我们要重视对细节的管理。
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