认清“尿路结石”这张脸
作为一名泌尿外科医生，碰到“尿路结石”疾病是常有的事。有的患者因为腰腹部剧烈的疼痛才发现有结石，有的患者因为出现血尿才发现有结石，还有一部分年纪老的患者发生了排尿困难才知道有结石。最夸张的是，有些患者承受了剧烈、许久的尿路“刀割样”疼痛，但是直到尿尿排出石头的那一刻才知道，原来最近尿痛的“真凶”竟是：结石。
因为“尿路结石”可以隐藏在泌尿系统的很多位置，而且不同位置的症状不一样，所以可以说隐藏在体内的结石非常“狡猾”，因为它而引起的症状也很容易和其他疾病混淆。比如说输尿管结石引起的腹胀、恶心和呕吐很容易和外科急腹症混淆，膀胱结石引起的排尿障碍、血尿等症状很容易和膀胱肿瘤疾病混淆。
结石的治疗方法有：保守排石、药物排石、体外冲击波排石、开放式的手术取石、微创取石/碎石、开放和微创相结合的取石/碎石方法等等。不同的结石，治疗手段有区别，但一种结石，往往又可以选择多种治疗手段，同时由于不同医生对结石和治疗手段理解角度的不同，再加上很多时候结石的病情呈“进展性”的变化，这就造成了结石治疗的“多样性”，而“多样性”直接导致了就诊形式和费用的区别。
体外冲击波碎石术
广受结石患者接受和喜爱的治疗方式
体外冲击波碎石术（ESWL）
（体外冲击波的碎石原理）
（冲击波石头“崩解”的原理）
虽然结石的治疗方法众多，但是最受人们喜欢的治疗方式一定是具有经济廉价、安全有效、非侵入性等特点，那么“体外冲击波碎石（ESWL）”毫无疑问、成功当选。体外冲击波碎石（ESWL）是上世纪80年代兴起的一项治疗结石的技术。针对符合体外冲击波碎石适应症的病例，对比保守“自我排石”和药物排石，体外冲击波碎石不但疗效更确切，效果更快更直观，少了很多结石治疗的不确定因素；对比手术切开和微创取石，体外冲击波碎石不但更安全，而且省了住院、麻醉以及损伤康复的时间，门诊即可进行。
（结石可以发生在尿路的很多位置）
同时，体外冲击波碎石不但可以针对肾结石，也可以针对输尿管结石，种种优点很容易让患者接受。可以说，虽然在医学发达的今天，针对结石有了更微创的经皮肾镜碎石（取石）和输尿管镜碎石（取石），但是站在临床适应症的规范角度而言：体外冲击波碎石仍然是2cm以下肾结石的首选治疗方法。
体外冲击波碎石这么好
能不能成功“碎”掉我的石头
虽然体外冲击波碎石的优点很多，但是毫无疑问，体外冲击波碎石并不是针对所有的尿路结石都有效，也就说体外冲击波并不能够碎掉所有的结石。首先，是因为体外冲击波碎石有本身的适应症；其次，对于符合体外冲击波碎石适应症的患者来说，如果体外冲击波操作前、操作中和操作后，属于医生或者患者的关键治疗细节没有执行、配合到位，那么都会大大降低体外冲击波碎石的成功率。
（影响体外冲击波成功率的因素有很多）
碎石不成功，大结石崩解成小石头，形成石街（像铺在一起的鹅卵石一样）在膀胱
如果你的结石疾病，站在临床治疗角度而言，确定了可以采取体外冲击波碎石进行治疗，但是治疗结果成不成功，还存在很多影响成功率的因素，这些因素有很多，简单罗列几个可能的因素：a.碎石的病例并不符合体外冲击波碎石的适应症；b.碎石的病例、病情特征处于体外冲击波碎石适应症的“盲区”；c.患者本身在操作过程没有配合好或无法配合；d.操作的医生没有把治疗细节执行到位；e.医生本身的知识技巧能力有限等等因素；f.其他因素等等。
如何让体外冲击波
成功“碎”掉你的石头
如果要让体外冲击波成功“碎”掉你的石头，还是存在诸多干扰“成功率”的因素，那么今天我们就来讨论一下，影响碎石“成功率”最主要的关键因素有哪些？
一、体外冲击波操作前的注意因素
1、结石的大小。研究显示，对于小于2cm的肾结石、小于1cm的输尿管上段结石，首选治疗方案便是体外冲击波碎石。那么如果大小超过这些指标的结石，体外冲击波碎石的成功率有多少呢？曾经有学者报道，大于2cm的结石，碎石成功率不到50%。同时如果结石体积太大，体外冲击波碎石后的碎屑就会太多，这些碎屑自行外排的难度增大，极有可能形成“碎屑石街”而梗阻输尿管，一旦“碎屑石街”梗阻输尿管，就有可能造成肾功能的损害。
（结石的大小差别很大）
（膀胱结石可以比鸡蛋还大）
2、结石的位置。结石所在的位置往往也决定了“体外冲击波碎石”的成功率。一般来说，对于符合“体外冲击波碎石”适应症的结石来说，上盏的结石比下盏的结石更容易被“击碎”，肾盂的结石比肾盏的结石更容易被“击碎”，肾脏的结石比输尿管的结石更容易被“击碎”，这是因为石头的方向如果是顺人体“外排结石”的轴方向，那么结石就不需要克服自身重力，也不会受其他器官组织的多余干扰，顺利“一泻而出”。所以，相对来说，如果结石患者的结石位置是有利的位置，那么也会决定碎石的成功率。
（不同结石的位置模拟图）
（位置也能够决定碎石的成功率）
3、结石的成分。结石的成分，临床上常见的有草酸钙结石、羟基磷灰石、尿酸石等。大多数的尿路结石都是混合性的结石，成分不同就会导致硬度不同，而硬度不同也会导致碎石成功率有差别。综合结石的成分分析和临床实践来看，草酸钙结石中的“一水草酸钙结石”质地较硬，碎石成功率较低。草酸钙结石中的“二水草酸钙结石”质地疏松，碎石成功率高于“一水草酸钙结石”。本着“质地决定碎石成功率”的临床逻辑，目前临床上已经有学者使用“螺旋CT”来判断结石质地。
（不同结石，质地类型分类）
（结石的成分类型和饮食对应关系）
4、结石患者的体征。a.有研究表明结石患者的年龄，会影响肾脏分泌功能和输尿管肌纤维的收缩能力，从而间接影响碎石成功率。b.结石患者是否并发“肾积水”也是影响碎石成功与否的关键因素之一。轻中度积水者的碎石成功率远远高于重度积水者，这是因为肾积水越多，分泌尿液的功能就越差，碎石后肾脏参与石头外排的能力就弱。c.结石患者的的体型也是决定碎石成功率的关键因素之一，肥胖者的腰围和臀围都会减低冲击波的功率传导，导致碎石失败。
（结石导致的肾积水）
（超声下的肾积水显影为：液性暗区）
二、体外冲击波操作后的注意因素
有过学者研究，碎石后“崩解”状态下的碎石外排过程，有无及时的干预，能够对系统、全程的提高碎石的成功率，产生积极的作用。而这里面的干预，医生只能作为医嘱告知者和教导者，真正的执行者还是患者本人，那么碎石后还需要患者还需要执行哪些医嘱呢？
1、行为干预。碎石后患者需要及时的多喝水、多排尿，更要积极的配合跳跃和倒立来辅助排石。很多结石患者很奇怪，既然石头碎了，那么只需要顺其自然的等待“石的到来”即可，为什么还要跳跃刺激呢。实际上，“体外冲击波碎石”还是将结石“崩解”，崩解后的碎石在输尿管有限的蠕动能力下，很可能会造成“碎石残渣残留”，而这种情况情况最终会造成结石复发和碎石失败。而如果患者能够及时的多喝水、多排尿，并配合跳跃和倒立，便可针对性的将这些“残渣”排出体外，降低“石街”的发生几率。
2、药物干预。研究指出，如果是肾结石的话，碎石后配合口服a肾上腺能受体阻滞剂，能够解除“结石残渣”必经之路“输尿管壁”的痉挛，扩张输尿管腔，提高碎石后“结石残渣”的清除率。研究显示，坦索罗新在这一“领域”的使用效果尤为明显，因为坦索罗新是高选择性的a受体，能够作用于输尿管壁上的a1受体，解除输尿管的痉挛“放松”输尿管，而输尿管扩张后除了结石外排更为顺利之外，也大大减少了结石外排过程中，由于输尿管收缩产生的疼痛。
（倒立可以让下盏的结石更容易外排）
这份“简易碎石指南”，通过对碎石成功率因素的分析和阐述，结石患者会明白，自身的结石病情、结石的位置大小性质等因素，原来对碎石成功与否，有着绝对性的相互关联。同时也让患者和医生明白，碎石操作中的细节，诸如碎石的“放电频率”、耦合介质和疼痛干预等行为，也是影响结石成功外排的关键点，包括让患者明白和接受碎石术后，遵医嘱的必要性和口服相关药物的必要性。所以，只要结石患者明白了这些因素，那么只要做到尽量规避这些因素，把不利的细节都排除，把有利的干预都执行到位，这样的“体外冲击波碎石”才能成功碎掉你的石头！
胡秉鸿体外碎石专科
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