北京哪里皮肤病医院好 http://m.39.net/pf/a_4658077.html作者
江洪
导师
俞蔚文
编辑
文焰林
审校
彭昊
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是沪浙赛区参赛作品，医院江洪作者带来的《经皮肾镜处理合并憩室结石的左肾多发结石》。
引言
经皮肾镜取石术（PCNL）已成为多发肾结石的主要术式，目前PCNL治疗该类疾病的主要难题是通常需要多个通道，增加了大出血的风险。尤其是发现合并憩室结石，需要进一步处理。针对该情况，在常规经皮肾镜的基础上，结合术中进行憩室通道扩张取石，减少建立PCNL通道，在降低手术风险的基础上，仍然能保持较高清石率。
病历介绍
患者陈某某，男，50岁。1月前因“发现血尿伴双侧腰部坠胀2月”入院，查B超提示“左侧肾盂输尿管移行处结石伴左肾中度积水，右侧输尿管上段结石伴右肾轻度积水，双肾多发结石”，至我科住院治疗。
既往病史：无殊。
体格检查：双肾区叩击痛不明显。
泌尿系CT：左肾多发结石，左侧肾盂输尿管移行处结石，右侧输尿管上段结石，右肾小结石。左侧肾盂处结石约2.0*1.5cm，CT值平均HU。
视频1：术前CT
图1术前KUB
尿常规：隐血3+，白细胞1+。
血常规：WBC6.*9/l，中性粒细胞比率55.7%,CRP0.59mg/l。
生化：肌酐81mmol/l。
甲状旁腺激素(PTH)及尿培养：均未见明显异常。
临床决策分析
术前诊断：左肾多发结石，左侧肾盂输尿管移行处结石，右侧输尿管上段结石，右肾小结石。
讨论结果：患者诊断明确，手术指征存在，无明显手术禁忌。因患者存在双侧输尿管结石，根据临床指南本次手术予首先处理（肾功能受损严重一侧）即合并中度积水的左肾多发结石，并同期行右侧输尿管双-J管置入，改善右肾梗阻积水情况，准备二期行右侧输尿管软镜下钬激光手术。
PCNL已经成为处理肾盏憩室结石的最为行之有效的方法。国外Kim等采用经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾盏憩室结石患者21例不仅处理了结石，还处理了憩室通道口。
本例患者左肾多发结石，结石负荷量大（继发性结石多），左侧经皮肾镜超声碎石取石术为最佳手术方案。
泌尿系CT提示左肾中下盏合并憩室结石可能性大，因而成为本次手术焦点。可肾镜下探查左肾中下盏情况，根据术中情况选用以下备用方案。
处理憩室结石可选方案：
1.肾镜下（结合B超引导或目标盏穿刺注美兰液指示探寻并）寻找憩室漏斗部，观察通道狭窄情况，尝试用超声杆、镜身或结合球囊扩张器轻柔扩开憩室通道（必要时改用细镜）再进一步碎石。
2.肾镜下钬激光切开狭窄盏颈，进行碎石。
3.B超定位下穿刺建立第二皮肾通道，清除憩室结石。
图2思维导图
治疗过程
入院后完善术前检查，术前讨论决定手术方案：左侧经皮肾镜超声碎石术+右侧输尿管双-J管置入术。
术前告知患者左肾合并憩室结石，术后结石残留可能性大。根据术中情况，采用上述可选方案。
术中情况
麻醉方式：全麻
体位：截石位行右侧输尿管双-J管置入术后，置入左侧输尿管导管。改俯卧位行左侧经皮镜碎石术。
手术设备及器械：肾镜，超声碎石机，球囊扩张器。
手术时长：1小时10分
术中所见：肾盂处结石呈褐色，质地坚硬采用钬激光碎石（因本院无气压弹道工具，所以采用钬激光替代）。下盏可见多发的继发性结石，肾下盏靠进背侧可见憩室通道，尝试超声碎石杆扩张后可见憩室内多发结石。
手术视频：
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