最近我一直在思考这样的一个问题。为什么在有关结石治疗方面，年青医生说的与做的不一致呢？近两个月来，我参加过好几次网上会议，问了很多的年轻人，小于或者等于1厘米的输尿管结石或小于等于2厘米的肾脏结石，你会首选什么样的治疗？这些年轻人都会引用指南说，应该选用体外冲击波碎石。然后我再接着问，在临床现实中你会怎么做？他们要么笑而不答，要么就直接回答用腔镜。
承然，这些医生是诚实的，然而这说明几个现象。第一，年轻的医生是认真学习的，他们很了解年的版的结石指南。第二，在现实中，他们的行为又深受其老师的影响，而其老师父可能又被腔镜碎石相关公司洗脑了。当今，不仅腔镜碎石营销能力的强大，而且持续时间之久，足有20年了！
然而，这仅是年青医生的问题吗？我做泌尿腔镜手术近20年了。年就开始做PCNL,年开始做软镜，随着腔镜越做越多，各种并发症的发生也越来越多，很多并发症甚至非常严重。再回头看，ESWL才是最安全，最有效的。
为什么，包括很多泌尿外科医生热衷于腔镜手术呢？
当然，腔镜技术的与时俱进是重的因素，但是，暮然回首，一些泌尿外科医师原来是被激光碎石以及腔镜相关公司强大的宣传所洗脑了，当然，洗脑也是一种学习，但是这种洗脑也存在一些问题，事实上，腔镜碎石与体外碎石是左右手的关系，不是谁更重要，而是在结石治疗领域，两者缺一不可，尽管如此，十五年来，泌尿外科医生自废武功，在结石治疗领域，只用腔镜碎石这个右手，而不用左手ESWL，事实上两手并用才是最佳的。
结石的治疗，不否定腔镜固然重要性，在此我还是应该说一些临床应用ESWL的关键点：
在指南里，1公分到2公分的肾脏结石。并不推荐使用输尿管软镜。当然，一些对输尿管软镜特别熟悉的少数的医生，他们可以去使用或者去尝试去做。目前指南里为什么不推荐输尿管软镜用于1-2cm肾结石，主要基于（1）整体效价比不高（2）提前放置输尿管输送鞘的问题（3）肾内压的问题（4）没有很好的碎石工具，小功率激光，实在不能让临床满意，另外，较长时间的取石，以及残石的问题，也让临床不满意。
在年的版的结石指南中，明确ESWL在临床上使用的价值。强调SWL的成功取决于碎石机的效能和以下因素：结石的大小、位置(输尿管、肾盂或肾盏)、成分（硬度），病人的体质以及SW的性能。其中最核心的是碎石机的效能，好的碎石机的碎石效果可达90%以上，而差的碎石机，有可能完全没有效果，令我惊呀的是，医院用的是10年前，20年前的碎石机，如此，怎能有好的碎石效果？
在指南中已明确在SWL之前常规使用内支架管不会提高结石清除率（SFR），也不会减少辅助治疗的次数。但是，它可以减少石街的形成。另外，采取适当的预防措施，装有起搏器的患者可以接受体外冲击波治疗。然而，对于新一代碎石机而言，这不是必需的措施。将冲击波频率从次/分降低到60-90次/分不仅可提高结石清除率（SFR），而且还可以降低冲击波对组织的损伤。
采取逐级增能分步治疗的SWL，可以在治疗期间实现血管收缩，从而防止肾损伤。动物研究和一项前瞻性随机研究使用逐级增能分步治疗提示更好的SFR（96％比72％），但不管是否采取逐级增能分步治疗，均未发现结石碎片或并发症的证据存在统计学差异。
对于重复进行SWL的间隔时间要求没有确切的数据通常为两周。然而，指南也指出。输尿管结石在1天之内可以二次碎石。
水囊治疗头部与患者皮肤之间适当的耦合剂非常重要。因为超声耦合与皮肤之间的耦合好坏，直接就影响到碎石的效率。耦合不好，有可能就没有效果。耦合凝胶中的气体会偏转99％的冲击波。超声凝胶可能是碎石偶联剂中使用最为广泛。治疗结果取决于操作者，有经验的临床医生获得更好的结果。在手术过程中，仔细的影像定位有助于提高治疗效果。
此外，在体外碎石之前是否要标准的使用抗生素呢？在SWL之前，并不推荐抗生素预防，然而，如果在预治疗之前置入支架，或有增加细菌感染的情况下（如留置导管、肾造瘘管或感染性结石)，则建议采取抗生素预防措施。有关体外碎石术后的药物治疗，尽管结果相互矛盾，但大多数RCT和几个Meta支持在输尿管或肾结石超声波碎石后的MET作为辅助手段增加SFR的辅助手段。药物排石疗法也可能会降低镇痛要求。机械震动和利尿治疗，能明显改善SFRs，加速SWL术后结石排出。
与经皮肾碎石取石术（PNL）和输尿管镜检查(URS)相比，SWL的总体并发症更少。但体外冲击波碎石也有一定的并发症，如残余结石若不排出，会长大。另外对肾、心血管、胃肠道的损伤均有一定的报道，但并不是多见。体外冲击波碎石，与高血压和糖尿病之间的关系还不明确。根据所发布的数据来看，它是相互矛盾的，但是没有证据支持，体外冲击波碎石可能引起长期的不良影响。
总而言之，腔镜碎石与体外碎石是左右手的关系，两者不可废一，临床上两手均要强化。两手均要硬。尽管如此，与腔镜相比较，在结石治疗领域，ESWL有更多的适应症，其治疗更安全，且有效。让我们期待，体外冲击波碎石再次伟大！
吕建林博士
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