号作品孤立肾伴输尿管结石术后肾周血

作者

亓光惠

导师

于建国

编辑

张星

审校

李亚伟

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，医院亓光惠作者带来的《孤立肾伴输尿管结石术后肾周血肿》。

引言

肾周血肿（PRH）常发生于PCNL或ESWL，也可能由创伤或介入治疗引起，甚至可能具有自发性，尤其是那些接受抗凝治疗的患者。URS（输尿管镜术）后PRH罕见，但它确是一个非常严重的并发症，必须要引起泌尿外科医生的重视，并需适当处理以避免后遗症出现。通过本病例，主要了解肾周血肿的诱发因素、临床表现、治疗方案及预后，让我们对URS后PRH有一个系统的认知，希望对临床工作有一定的帮助。

病例简介

患者，男，15岁

主诉：右侧腰腹部阵发性绞痛1天，伴恶心、呕吐，无发热，无血尿，无尿频、尿急、尿痛

既往史：右肾结石、左肾萎缩病史3年。高血压病史。

查体：右侧肾区叩击痛。

血常规：白细胞17.28*/L，中性粒细胞90.3%

肌酐：.2umol/L

泌尿系CT示右肾上盏及输尿管上段结石

治疗策略

患者右侧孤立肾，结石梗阻伴急性肾功能不全，治疗方案为解除梗阻，遂急症行右侧输尿管支架管置入术。

术后肌酐：78.8umol/L

留置支架管后显示输尿管结石进入下盏

患者下一步的治疗

保守治疗、药物排石？

体外碎石？

经皮肾镜钬激光碎石？

经尿道输尿管软镜钬激光碎石术？

手术经过

喉罩全麻，患者取截石位，留置尿管，去除支架管。置入COOK导丝，在其引导下留置输尿管鞘。输尿管软镜下观察输尿管鞘位于输尿管上段，无法进入肾盂。进镜至肾盂，观察肾上盏、中盏分别有结石一枚，直径约6mm，黑褐色，表面光滑，取石网篮无法取出，钬激光将上盏结石碎成约4-5块，中盏结石部分碎石后出血明显，视野不清，遂留置支架管后结束手术。

术后情况

患者麻醉清醒后诉右侧腰腹痛明显，给予镇痛处理，伴血尿，颜色由鲜红逐渐变为淡红，再变为陈旧性。查体：神志清，精神不佳，血压/，心率次/分，右侧肾区叩痛，右侧腹部及输尿管走形区压痛。

患者腰腹部疼痛及血尿原因

手术操作后局部刺激性疼痛？

血凝块梗阻支架管或支架管位置不佳、引流不畅等导致肾绞痛？

输尿管撕脱导致疼痛及血尿？

肾周渗出？

感染？

肾盂粘膜出血？

床旁彩超示右肾周积液，宽度约3cm。强化CT示右侧肾周血肿

治疗策略

一、抗炎、止血、绝对卧床、营养支持等保守治疗（首选）。

生命体征暂时平稳，血尿有所减轻，且肾功能正常，以保守治疗为主。

二、活动性出血治疗效果不佳、血流动力学不稳定

1、超选择性动脉栓塞

2、开放手术探查、肾周血肿清除等

预后

抗炎、止血、绝对卧床、纠正失血性贫血、补充凝血因子等治疗后，患者病情稳定并出院。

术后2周

术后6周

下一步的治疗方案？

经验体会

问题一：肾周血肿的发病率、诱发因素？

通过检索文献，7项研究（名患者，除外个案报道）符合纳入标准，输尿管镜术后肾周血肿发病率报告为0.45％（共40名患者，发病率为0.15％-8.9％）。平均年龄为53岁，平均结石大小1.7厘米。诱发因素为中-重度肾积水、肾皮质薄、手术时间延长、高血压、肾盂灌注压力高、术前尿路感染和激光纤维损伤等。

问题二：肾周血肿的治疗方法及预后

统计40名肾周血肿患者的治疗方案，包括以输血和抗生素为主的保守治疗（n=22，55%）、经皮引流（n=11，27.5%）和外科手术干预（n=7，17.5%）。7名患者采取外科手术干预方案，其中2个是紧急血管造影术，并且其中一位患者随后行肾切除术；3名患者行开放手术并清除血凝块；1名患者采取了肾造瘘术（严重肾积水）；1名患者行纠正支架位置手术。除了血管造影后行肾切除术的患者死于多器官功能衰竭外，其余患者没有其他长期后遗症的报道。

问题三：本例患者术前有哪些特殊之处需引起重视？

术前评估：青少年男性，孤立肾，高大、肥胖（身高cm，体重KG，BMI34.57）。

问题四、本例患者肾周血肿诱发因素有哪些？

肾周血肿诱发因素

作者介绍

亓光惠

亓光惠医院山东赛区主治医师，硕士研究生，年参加工作。

导师介绍

于建国

于建国

中共党员

淄博市优秀医师

淄博名医

潍坊医学院齐鲁医药学院外科学教授

医院泌尿外科主任主任医师

山东省医学会泌尿外科专业委员会委员

山东省医师协会泌尿外科医师分会委员

淄博市抗癌协会泌尿及男生殖系肿瘤专业委员会主任委员

淄博市医学会泌尿外科学男科学专业委员会副主任委员

导师推荐

肾周血肿常发生于PCNL或ESWL。输尿管镜碎石术后肾周血肿罕见，易在临床工作中被忽视，但它确是一个非常严重的并发症，并需适当、及时的处理，必须要引起泌尿外科医生的重视。通过本病例，可充分理解输尿管镜碎石术后肾周血肿的诱发因素、临床表现、治疗方案及预后等，对输尿管镜碎石术后肾周血肿有一个系统的认知，并且希望对临床工作有一定的帮助。

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