工欲善其事，必先利其器!一台成功的手术，离不开外科医生对手术解剖、手术步骤的熟练掌握，也离不开对手术设备的了解及熟练配合。对钬激光碎石设备参数以及碎石技术一些细节问题的了解、掌握，对年轻医师成长起着事半功倍的作用。碎石的过程，犹如一场狙击战，手持钢枪（输尿管镜），眼瞄准星（显示器），匍匐前进、寻找目标（导丝引导、寻找结石），锁定目标、扣动扳机（置入光纤、激光发射），如何快速、有效、一招制敌，是泌尿外科医师常常思考的问题。
钬激光属于一种固体激光，以脉冲式发射，瞬时功率可达到10KW，足以粉碎各种成分和密度的结石，其组织穿透深度0.5mm，组织损伤小，并且细的光纤可以保证内镜下灌注及灵活性，目前已经被广泛应用于泌尿系结石的微创治疗。
1、钬激光参数及设置
结石的消融及粉碎，高度依赖于钬激光的输出功率（W），输出功率可以由脉冲能量（J）乘以脉冲频率（Hz）计算得到。第一代钬激光输出功率较低（15-20W），现代的钬激光拥有更高的功率，并且更高的功率可以用于组织的切割和凝固，目前，最高可用钬激光输出功率可达W。下一代碎石机可以对脉冲宽度进行调节。对脉冲能量、频率、宽度的调节，可以影响结石的消融、后移以及光纤尖端的燃耗。通过调节这些参数，可优化碎石技术及提高碎石效率。
1.1脉冲能量（J）
可用的脉冲能量取决于钬激光机器的输出功率，调节范围为0.2-6J。对于输尿管镜，脉冲能量可调范围通常0.2-2J。结石的消融体积和粉碎大小和脉冲能量成正比。较高的脉冲能量(0.5J)产生较大的碎片，这些碎片是取石装置取出的理想大小。较低的脉冲能量产出较小的碎片，使用0.2J的能量，产生的碎片大多小于1mm。但需要注意的是，较高的脉冲能量结石的后移现象会更加明显，同时光纤尖端的消耗更快。
1.2脉冲频率（Hz）
脉冲能量固定，增加脉冲频率碎石效率增加。脉冲能量和光纤直径不变条件下，增加脉冲频率对结石后移现象影响最小。高输出功率钬激光目前脉冲频率可达80Hz。低脉冲能量、高脉冲频率设置，可实现结石粉末化。
1.3脉冲宽度（us）
脉冲宽度有长脉冲（LongPulse，LP）、短脉冲(ShortPulse)两种模式。钬激光系统传统上使用的是~us的单一短脉冲模式，下一代系统配有~us的长脉冲模式。有些研究显示短脉冲的结石消融体积增加，同时，结石后移现象会更加明显。但仍有研究显示短脉冲和长脉冲的结石消融体积无差异。长脉冲的一个主要优点是减少了结石的后移现象，这可以抵消较高的脉冲能量对结石后移的影响。此外，长脉冲还可以降低光纤尖端的燃耗。
1.4其他影响碎石因素
（1）光纤直径
细光纤与粗光纤相比，细光纤的结石后移现象更明显。
当使用低脉冲能量时（≦1.0J），粗、细光纤碎石效率相似。
当使用高脉冲能量时，粗光纤碎石效率更高。
当光纤与输尿管软镜配合使用时，必须考虑光纤直径对输尿管软镜工作通道及头端的弯曲度的影响。粗光纤会减小软镜头端的弯曲度，限制其到达某些肾下盏肾盂夹角小的肾下盏，还会因为占用过多软镜工作通道而减少其灌流，甚至影响手术视野，延长手术时间。
（2）光纤尖端与结石的距离
当光纤与结石接触时被激发时，碎石效果最好，随与结石距离增加而降低。当脉冲能量设置1J,当光纤距离结石仅1mm时，结石粉碎体积减少40%；距离有3mm时，结石将不会被粉碎。
（3）光纤头端修剪
目前厂商推荐的方法是使用专用的陶瓷剪刀修剪光纤的头部，并且去掉2mm左右光纤头端的聚合物涂层，这种方法保证了每次使用的光纤不受上次使用影响，增加激光碎石的效率。然而，最近有研究发现，与保留光纤头端涂层鞘相比，去掉涂层鞘会显著降低激光对结石的消融效率。使用普通金属剪刀与专用陶瓷剪刀，只要在光纤头端涂层鞘保留的情况下，两者对结石的消融效率能力差异并无统计学意义。
2、输尿管镜碎石技术
2.1粉末化碎石
粉末化使用的是低脉冲能量-高脉冲频率（如0.2~0.5J×20~80Hz），将石头打碎成亚毫米级的碎片。
当治疗肾结石时，一个完整的粉末化碎石过程包括两个阶段：接触式钬激光碎石术和非接触式钬激光碎石术。
接触式钬激光碎石是粉末化第一个阶段，是将光纤头端接触结石表面，将结石粉碎成微小碎片。刷切及削切是接触式碎石使用的技巧。
非接触式钬激光碎石，又称爆米花技术。在这个阶段，结石碎片在肾盏被粉碎，光纤不与结石碎片接触，激光激发时产生漩涡，当碎片与光纤尖端接触时产生崩解。
2.2碎片化碎石
碎片化使用的是高脉冲能量-低脉冲频率（如0.8~1.2J×6~10Hz)，将结石粉碎成可取出的小碎片。在选择脉冲能量时，通常从0.6至1.0J的设定值开始，根据结石的硬度缓慢增加以选择最佳脉冲能量。为了实现这一技术，光纤头端需保持在结石中心，并将结石固定在输尿管壁上，间歇地发射激光，使结石碎裂成等大小的碎片，同时也降低了对输尿管壁损伤的风险。
3.摩西技术
钬激光能量在水中被高度吸收，大部分能量形成蒸汽泡，通过气泡能量被传送到石头上。传统的钬激光能量都以单个脉冲传递，这导致在形成蒸汽气泡时大部分能量损失。相反，摩西技术改变了能量传递到石头的方式，能量通过两个脉冲传送。第一脉冲输送部分能量以形成蒸汽气泡，一旦气泡形成，第二个脉冲通过已经形成的蒸汽通道输送剩余的能量，与常规脉冲模式相比，这种方法可确保向结石输送更多的能量。
摩西激光平台有两种设置：摩西接触（MosesContact，MC）模式，用于近距离操作；摩西距离（MosesDistance，MD）模式，用于1至2mm距离的碎石。
摩西激光和常规钬激光相比，结石后移现象更低。
摩西激光和钬激光短脉冲模式相比，结石的消融体积更大，手术时间更短。
目前还不清楚摩西激光与钬激光长脉冲模式的碎石对比情况。
小医在学习钬激光碎石的过程中，对其参数中能量、频率的调节充满好奇，总是在上级医师的提醒或是设置好的模式下操作，查阅国内对于钬激光参数调节的文献、教材较少，因此，在自我学习的过程中总结了钬激光碎石的参数及一些技巧。纸上谈兵终觉浅，绝知此事要躬行！如有不当之处，欢迎批评指正。
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