肾结石：是一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有机基质（如基质A、酸性黏多糖等）在肾脏的异常聚积所致，90%含有钙，其中草酸钙结石最常见。泌尿系统任何部位均可发生结石但常始发于肾，肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来自肾脏。
流行病学：男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异。
临床症状：40%～75%的肾结石患者有不同程度的腰痛。结石较大，移动度很小时，表现为腰部酸胀不适，或在身体活动增加时有隐痛或钝痛。较小结石引发的绞痛，常骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性。
自年Femstrom和Johansson开展第1例经皮肾镜碎石取石术(PCNL)以来，随着技术和设备的不断改进和术者手术经验的不断积累，PCNL已成为治疗大体积、复杂及鹿角形肾结石的金标。PCNL具有创伤小、恢复快和可重复手术取石等优点。经皮肾镜碎石取石术目前已成为治疗肾结石的首选治疗方案。经皮肾镜碎石取石术有不同通道大小、体位、定位引导方法、麻醉方式。本文就PCNL的现状进行介绍。
一、通道大小
PCNL按手术通道大小可以分为标准通道经皮肾镜碎石取石术（SPCNL），微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)，大通道经皮肾镜碎石取石术(LPCNL),不同通道大小各具有优缺点：
1．SPCNL：SPCNL通道大小为20-26F，为传统通道，其通道直径较大，无需将结石过于充分粉碎就能从通道鞘中冲出或取出，较大的通道直径使镜体和鞘壁之间有相对较大的空隙，加快了水流速度，利于结石排出，缩短了手术时间。同时术中肾盂灌注压力相对较低，降低了术后感染的概率。
2．MPCNL：MPCNL通道大小为14～18F。具有损伤小、出血少等优点。PCNL出血发生率及出血量低于SPCNL。但其操作通道小，只能应用激光或气压弹道碎石，无法使用超声碎石系统吸出结石。同时其手术视野小，对于较大结石，手术时间相对较长，碎石效率低SPCNL。其通道小，灌注压高，细菌易侵入组织中，术后感染发生率也较高。因此，MPCNL比较适合于结石小、肾重度积水、肾实质菲薄，预计手术时间短的患者。
3．LPCNL：LPCNL通道≥28F，具有更广阔的手术视野和操作空间，较大碎石还可以通过通道直接钳夹出来，可以实现高流低压灌流，降低肾内压，大大减少了发生感染的概率。但其通道大，对肾脏的损伤增加，加之术中肾镜摆动后容易造成肾实质牵拉挤压而易导致肾实质裂伤、肾盏黏膜撕脱、盏颈裂伤等，故出血风险较高，出血量较大。因此，LPCNL比较适合于大结石、感染性结石及结石位置集中于肾盂、不需要大幅度调整角度碎石的患者。
二、体位
1．俯卧位：俯卧位为PCNL的传统体位。患者先取截石位行患侧输尿管逆行插管，建立人工肾积水，然后改俯卧位，垫高腹部使腰部拱起呈平面状，呈头脚低位。该体位优点是肾的位置较固定，定位方便，穿刺区域及操作空间大，内脏损伤发生率低。缺点是该体位舒适性差，胸部受压，患者呼吸、循环功能易受影响。一旦术中患者出现呼吸道梗阻或心脏意外等急症时，俯卧位不利于医护人员对患者进行抢救。因此对于一些高危患者，俯卧位并不是很好的选择。
2．平卧位：患者先取截石位行患侧输尿管逆行插管，建立人工肾积水，然后改平卧位，患侧腰部垫高30°。该体位较舒适，无胸腹受压，对呼吸系统及循环系统影响较小，对于高危患者便于术中观察及护理。但由于肾脏向前内侧移位，穿刺及扩张需进入较深。穿刺区域狭小，镜身摆动受限，上组肾盏穿刺困难，建立多通道困难，不易处理鹿角形结石等复杂结石，影响手术效果。
3．侧卧位：患者先取截石位行患侧输尿管逆行插管，建立人工肾积水，然后改侧卧位，与肾开放手术体位相同。该体位患者无胸腹部受压，呼吸比较容易观察，比较容易把握穿刺的角度和深度，输尿管镜活动的范围和角度大，取石碎石方便。但该体位肾脏位置不如俯卧位固定，有一定的移动度，而且由于操作通道与水平面夹角大，术中结石不易冲出。
4．斜仰截石位：身体向健侧倾斜45°，腰腋下垫软垫，健侧下肢利用腿架使髋关节外展，屈髋，屈膝；患者下肢外展，利用腿架屈膝。该体位兼具了俯卧位及仰卧位的优点，术中无需更换体位，缩短了手术时间，有良好的推广前景。该体位不仅达到与俯卧位相似的穿刺区域，还最大限度减少手术台及患者肢体对镜体摆动的影响，也容易同时处理肾上下盏及输尿管上段的结石。有报道该体位比俯卧位及平卧位更安全有效，并发症低，患者耐受性好，适合绝大多数患者。
三、定位引导方法
穿刺点的选择、准确的定位穿刺并成功建立皮肾通道是PCNL手术成功的前提条件。目前定位方法包括X线、超声及CT等。
1．X线定位引导：有学者报道X线定位下皮肾通道建立具有明显优势。
X线定位具有以下优点：
(1)观察结石直观准确，可以明确结石的分布，结合术前KUB及CT能够对结石有全面立体的认识；
(2)能充分估计穿刺通道所能达到的肾盂、肾盏，以及建立多个通道的最佳路径；
(3)可以全程监控扩张过程，减少假道形成及肾周脏器损伤；
(4)可以查看结石残留情况，提高结石清除率。
但X线定位也有其不足：
(1)具有放射性，对人体有危害；
(2)X线图像为二维图像，在结石的垂直深度上无法定位；
(3)X线无法辨认穿刺路径上组织器官，可能造成严重并发症，有报道结肠损伤等大都出现在X线定位下手术；
(4)对于阴性结石，X线引导下穿刺效果不佳。
2．超声定位引导：超声引导无放射性损伤，还可以显示肾脏内部结构、毗邻关系，可以判断穿刺路径有无周围组织器官，从而避免损伤；超声还可以显示穿刺路径有无大血管，避免穿刺损伤而引起大出血；此外超声还可以很好显示X线阴性的结石。超声穿刺术者必须熟悉正常及病变肾脏超声特点，对非常规超声手法和非常规体位碎石具有丰富的经验，能够通过再次超声检查了解残留结石情况，提高结石清除率。缺点为从第11肋间穿刺时，由于第12肋的回声干扰，给穿刺带来困难甚至并发气胸，且显像不如X线清晰；无法清晰观察结石残余情况。超声引导与X线引导并不冲突，两者可以互补，有条件的可以联合应用。
3．CT定位引导：可以获得包括肾实质在内的整个尿路清晰的三维图像。螺旋CT可以任意角度旋转，任意方向切割，对结石进行多角度观察，最大程度了解结石在肾脏的空间定位，肾脏与周围组织的关系，精确测量穿刺的角度和深度，为PCNL术前制定最佳的穿刺方案，并可以依此在术中进行结石的跟踪和寻找。CT定位精确性较高，但其价格昂贵，需要CT影像学专业人员协助，且具有辐射性，使其应用受到限制。
四、麻醉方式
PCNL主要采取全身麻醉(全麻)和椎管内阻滞麻醉(椎麻)，部分学者为了手术更简单和方便，采取了局部浸润麻醉(局麻)。三种麻醉方法在PCNL均安全可行.在选择麻醉方式时应根据患者具体情况仔细评估。对于身体条件差的患者，由于全麻有呼吸机的辅助呼吸，是比较安全的。俯卧位手术的患者，因胸部受压，存在体位不适和呼吸困难，术中可能出现呼吸、循环系统障碍，使用全麻较安全。对于身体条件好，预计手术时间不长的患者，可采取椎麻。有学者选择比较简单的肾结石进行局麻下PCNL也取得良好效果，但在输尿管镜有较大摆动以及进入输尿管比较深时，还是能感觉到轻微的疼痛，因此，局麻较少采用。
参考文献
经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的现状卢启海，邱剑光，黄文涛，王伟著，中华腔镜泌尿外科杂志电子版；9（5）；1~3
南医青医协
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