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病史采集
14.男性，75岁。腹胀2年，呕血1次急诊就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎病史20年。
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。（1分）
（2）腹胀：具体部位、程度，与进食、排便的关系。（1.5分）
（3）呕血：量、颜色，其中是否混有食物。（2分）
（4）伴随症状：有无便血、腹痛、反酸，有无发热、皮肤黄染及双下肢水肿，有无其他出血倾向。（1.5分）
有无心悸、头晕、黑矇及意识障碍。（1分）
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、凝血功能、肝炎病毒标志物、腹部B超、胃镜。（1分）
（2）治疗情况：是否补液、使用止血药物，疗效如何。（1分）
3.一般情况
近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。（0.5分）
2.慢性乙型病毒性肝炎的诊治情况。（0.5分）
3.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡、肿瘤病史。有无手术、输血史。有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析试题编号：14
病历摘要
男，75岁，进行性排尿图难5年，不能排尿4小时。
患者5年前无明显诱因还渐出现排尿困难，伴尿频、尿急、夜尿次数增多，严重时每晚4～6次，偶伴有尿失禁，无血尿。1年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿图难，排尿呈滴沥状，伴发热，到医院就诊，诊断为“急性前列腺炎”，给予抗炎（具体不详）治疗后缓解。近半年排尿困难明显加重，排尿费力，尿等待时间明显延长。4小时前出现不能排尿，无发热。发病以来饮食正常，睡眠差，大便无异常，体重无明显变化。既往体健。无烟酒曙好。无遗传病家族史。
查体：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP/85mmHg。神志清楚，表情痛苦。颜面无水肿，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及杂音。腹软，肝脾助下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
专科查体:双肾区无叩击痛。膀胱区隆起，叩诊呈浊音。外生殖器正常。直肠指诊：前列腺增大，表面光滑，无结节，无压痛，质地中等，直肠黏膜末触及肿物，指套无染血。
泌尿系统B超：双肾大小正常，回声无异常，肾盂无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱极度充盈，膀胱内尿量约ml，膀胱内可见1枚强回声光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随体位改变而改变。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准总分22分
一、初步诊断4分
1.良性前列腺增生症2分
急性尿潴留1分
2.膀胱结石1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.良性前列腺增生症，急性尿潴留
（1）老年男性，进行性排尿困难5年，不能排尿4小时。1分
（2）膀胱区隆起，叩诊呈浊音。1分
（3）直肠指诊：前列腺增大，无结节。1分
（4）泌尿系统B超：膀胱极度充盈，膀胱内尿量约ml。1分
2.膀胱结石：膀胱内可见1枚强回声光团，后伴声影，直径约1.5cm，位置随体位改变而改变。1分
三、鉴别诊断4分
1.前列腺癌1分
2.神经性源膀胱1分
3.尿道狭窄1分
4.膀胱颈挛缩1分
四、进一步检査4分
1.血PSA、肾功能检查。2分
2.前列腺B超检查。1.5分
3.前列腺MRI。0.5分
五、治疗原则5分
1.急诊导尿、留置尿管或膀胱穿刺造瘘。3分
2.择期行经尿道膀胱结石碎石术+前列腺切除术（电切或激光）。2分
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