北京白癜风专科医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/在早期，SWL的禁忌证相当宽泛，如妊娠、小儿、过度肥胖、心脏起搏器植入者等。一方面是由于当时设备和技术条件的限制，另一方面是缺少临床经验。近年来，禁忌证的范围在不断缩小。目前，很多有所谓禁忌证的结石患者可以安全而成功地接受体外SWL治疗，甚至被认为是SWL绝对禁忌证的妊娠也受到了挑战。
（一）妊娠
妊娠一直是SWL的绝对禁忌证，令人担心的潜在危险主要是X线的辐射。胎儿所受放射线剂量及其影响程度取决于设备、照像技术、曝光持续时间、摄片数目以及胎龄等。KUB对胎儿的辐射量约为0.5mGy，标准IVU检查约为3mGy，简化IVU在2mGy左右。而SWL治疗的X线暴露量高达～mGy，理论上对胎儿是危险因素，尤其是胚胎时期。放射线对胚胎组织的致死量，随胎龄的增加而增加，受孕初期为mGy，12周为mGy。
冲击波可能对胎儿存在潜在的影响。动物研究表明，冲击波的冲击次数大于次时，会导致胎鼠死亡。妊娠期SWL与低出生体重、胎盘剥脱、流产有关。因此，妊娠被列为SWL的禁忌证。但亦有试验结果与之相矛盾，McCollough用Dornier实验性碎石机（XL-1）产生的冲击波对怀孕母鼠的作用进行了研究，结果表明，冲击波对新生胎鼠的数量及形态学上无影响，而且鼠的卵巢似乎对冲击波有抵御作用。目前在人类的SWL治疗中也未发现冲击波的致畸、诱变和突变效应。据报道，妊娠早期无意中接受SWL治疗后孕妇未出现明显异常，新生儿也一切正常。国内曾有B超定位下用SWL治疗孕妇急性肾绞痛的报道，但由于缺少长期随访和足够病例，治疗结果不能作为定论。
（二）凝血功能异常
出血是最常见的SWL并发症。出血体质者在SWL后可能会发生靶器官和周围组织的大出血，因此是SWL的禁忌证。对疑有凝血功能障碍者，碎石前必须进行详细的凝血机能检查，包括测定出凝血时间、血小板、凝血因子等。当凝血功能异常得到纠正后，可以进行SWL治疗。
抗凝药物是心脑血管疾病治疗中的常用药物，其作用机制主要是抑制血小板的凝集。血小板的寿命为7-14天，每天约更新1/10，因此，对于长期服用抗血小板凝集药物（如阿司匹林、氯吡格雷、消炎痛）者，大多数文献建议停药4~7天可进行SWL。由于出血是严重的并发症，为慎重起见，建议至少停药7天甚至更长时间再行SWL。在停用抗凝药物前，需要评估原有基础疾病停药的安全性，对基础疾病风险较高的患者，可能需要改用肝素来抗凝血，以尽量缩短抗凝血的时间，或选择其他治疗的方案。
在临床工作中，最易忽略询问抗凝药物的用药史。特别强调，任何患者上机治疗之前，操作者必须重新查问近期有无使用抗凝药物。
（三）严重心血管疾病
严重的高血压是SWL的禁忌证。许多研究发现，高血压与出血和肾周血肿密切相关，即使患者血压控制的较好，由于术中疼痛、情绪紧张等因素的影响，使血压大幅波动，出血风险增高。一项研究表明，高血压控制良好者，肾血肿发生率为2.5％；而高血压控制不良者为3.8％，并且容易导致肾功能损害，甚至肾功丧失。故对伴有高血压的尿路结石患者应在病情稳定、血压控制良好的情况下慎行SWL。此外，脑血管意外的急性期不宜SWL，应待病情稳定后再行SWL治疗。心功能不全和严重心律失常者，因SWL有加重病情的危险，故需等待心脏病情好转后方可采行SWL。但心脏起搏器携带者不是SWL的禁忌证。
（四）尿路感染
虽然尿路感染为SWL的禁忌证，但应视情况分别对待。①急性尿路感染期行SWL，容易引起感染扩散，导致尿源性败血症，须经抗炎治疗，在症状消退，尿白细胞消失和细菌培养转阴后方可碎石。②泌尿系统的慢性感染一般短期内难于彻底消除，尤其是感染石在结石去除前更不可能根治。使用抗生素后，原则上也需要在尿培养转阴，尿白细胞消失后方可行SWL。但对于感染性结石、留置引流管、糖尿病、使用免疫抑制剂以及年老体弱的患者，其慢性感染在尿培养转阴后，尿白细胞往往不能完全消失，参考EUA指南泌尿外科围手术期抗菌预防原则，笔者认为：若尿培养转阴，尿白细胞在＋＋以下，可在SWL术前1~2h，静脉给予单剂量抗生素治疗，同时密切观察SWL术后的病情变化，且有发生并发症的处理预案。然而，此举缺乏充分的循证研究支持。③输尿管结石梗阻所致的急性尿路感染，抗菌治疗有时难以奏效，可在使用有效抗生素的同时进行SWL。只有在碎石后解除梗阻，充分引流尿液后，才能有效地控制住尿路感染。
（五）冲击波路径上有严重病变
冲击波路径上有动脉瘤、肿瘤、结核等严重病变，是SWL的禁忌证，因为SWL可能导致动脉瘤破裂出血，肿瘤和结核的扩散。如果动脉瘤不在冲击波的径路范围，瘤体与结石之间的距离大于5cm，肾动脉瘤和腹主动脉瘤的直径分别小于2cm和5cm，而且患者无相关症状时，SWL相对安全。但仍建议由专科医生进行全面评估，或选择其他治疗方法。
（六）肾功能不全
SWL不仅需要一个含水的环境来破碎结石，而且结石粉碎后还需在尿流的冲刷作用下方可排出。严重肾功能不全而致少尿者，碎石和排石能力必然受影响，况且SWL可加重肾功能的损害，因此，少尿期的非梗阻性肾功能不全患者不宜用SWL治疗。但结石引起突发性上尿路梗阻（尤其是体积较小的输尿管结石）所致的急性肾后性肾功衰竭，在用SWL治疗后，常能迅速解除梗阻，不属于SWL禁忌证。
（七）结石远端尿路梗阻
结石远端尿路梗阻者，结石粉碎后难以排出，如先天性畸形、输尿管息肉、肿瘤等均可导致结石远端梗阻。然而，在临床工作中，经静脉尿路造影常可发现结石远端的尿路具有似是而非的狭窄，常见于紧靠输尿管结石下方的管壁处，对此须经逆行尿路造影加以证实。但据笔者观察，这种输尿管远端狭窄大多数可能是结石刺激引起的输尿管壁炎性反应，使局部发生肿胀所致，肾积水一般较轻。SWL后，随着结石的排出，这种暂时性的“假性”狭窄便自然消退。因此笔者主张，只要结石远端尿路狭窄不是恶性病变所致，或无显而易见的严重梗阻，SWL前不必采用逆行尿路造影，可试行“诊断性”SWL（diagnosticSWL）。即使SWL失败，仍有机会采用其他方法进行补救。
本文内容摘自《冲击波碎石原理与应用》，主编：孙西钊，副主编：张东方。欲学习及了解更多内容，请阅读原版书籍。扫描下方
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