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单侧经皮肾镜取石术（PNL）是多发或复杂肾结石的首选手术方法。它通常与严重的术后体感和内脏疼痛相关，因此需要大量消耗术后的阿片类药物。区域镇痛是一种行之有效的阿片类镇痛镇痛剂，可在手术后提高恢复率。超声引导的经肌直肌腰部（TQL）阻滞是一种局部镇痛技术，可为从T4到L1的节段神经支配提供术后镇痛。TQL阻滞是基于局部麻醉剂（LA）从腰椎旁区域（注射部位）向胸椎旁间隙（TPVS）的头扩散，从而麻醉了胸椎神经和胸交感干的节段，从而改善了躯体和内脏疼痛。TQL阻滞也到达肋下，i舌和ing腹神经，但不到达股神经，闭孔神经或腰交感神经。尽管在病例报告中已经描述了TQL阻滞剂的镇痛效果，但目前的研究是第一个在临床环境中研究该阻滞剂的盲法RCT之一。目的是研究术前TQL阻滞对PNL患者的镇痛效果。我们假设，超声引导下单侧TQL阻滞可在PNL后的最初6小时内将口服吗啡当量（OME）消耗量减少50％。
研究设计和设置这项前瞻性、单中心、区组随机、对照和双盲研究，并得到了区域伦理委员会（SJ-）、丹麦药品管理局EudraCT（--16）和丹麦数据保护局的批准，并且已在ClinicalTrials.gov（NCT）上注册。这项研究是根据《综合报告标准》声明，《赫尔辛基宣言》进行的，并由丹麦卫生局医院的优良临床实践部门根据规定进行了监控。由丹麦药品管理局提供。在获得知情同意书后，年8月至年12月医院招募了60名受试者。
入排标准
符合条件的患者年龄大于18岁，ASA身体状况为1-3级，并计划进行选择性PNL。排除标准为无法合作，痴呆，对LA和阿片类药物过敏，每日摄入阿片类药物，已知滥用酒精或药物，注射部位或全身感染的局部感染，怀孕或无法理解丹麦语的书面或口头表达。所有受试者均接受异丙酚，瑞芬太尼和由口服对乙酰氨基酚1g和i.v组成的多峰镇痛方案的标准化全身麻醉。术前和静脉注射地塞米松4mg舒芬太尼出现前0.25ug/kg/30分钟。手术后，所有受试者每6小时接受1g对乙酰氨基酚。
研究干预准备了计算机生成的阻滞随机列表，以1：1的比例以10个阻滞为单位，并将其放置在密封的不透明信封中，该信封从1到60连续编号。在手术前，将受试者随机分配为接受单侧超声引导的TQL阻滞用0.75％罗哌卡因，30ml（干预组）或等渗盐水30ml（对照组）。罗非卡因的剂量是根据丹麦药品管理局认可的罗非卡因单次给药剂量的剂量和有关罗哌卡因剂量的药代动力学研究选择的。两名麻醉护士打开随机信封，然后根据密封信封中指定的分配准备了一个30毫升注射器。所有其他调查人员，工作人员和患者都无法进行小组分配。
用三导联心电图，脉搏血氧饱和度和无创血压监测受试者，并进行两次静脉输注。线。手术前约30分钟，将受试者置于侧卧位，手术侧朝上。用0.5％的氯己定在82％的乙醇溶液中制备两次皮肤。TQL阻滞手术是在超声引导下（X-porte超声系统，FujifilmSonosite，博塞尔，美国华盛顿），用弯曲的换能器（5e2MHz，C60xp）覆盖，并用无菌透明塑料护套覆盖（Safersonic无菌超声检查罩；SafersonicMedizinprodukteHandels，Ybbs，奥地利）。所有TQL阻滞均使用21号毫米针头（带有30度斜角的Polymedic超声Evolution针头；法国塞纳河畔卡里耶尔市TemenaSAS）和三叶草技术。将换能器放置在横贯颅骨至immediately顶的位置，并位于后腋线的水平。然后将针从换能器的侧边缘插入平面内，并前进穿过腰through（QL）肌肉，直到针尖穿透QL肌肉前部的上皮。在反复进行负向抽吸试验后，对横穿筋膜后的QL和腰大肌（PM）筋膜间隙中的血液进行增量注入，共注射罗非卡因0.75％，30ml或30ml生理盐水。14通过将换能器旋转至纵向矢状面90度，以确认QL和PM肌肉在纵向矢状面中分离，并且头状注射液从间隙传播至腰方肌开口，确认注射成功。26所有阻塞手术均由经验丰富的麻醉师（MD，CKH，TDP或JB）以TQL阻塞手术进行。砌阻滞完成后约30分钟，受试者从砌阻滞手术室走到手术室。
麻醉所有受试者均接受以下标准全身麻醉：异丙酚1-2mg/kg，瑞芬太尼0.4-0.6mg/kg/=min=和罗库溴铵0.6mg/kg诱导；气管插管用异丙酚0.5-0.75mg/kg/h1维持麻醉，瑞芬太尼30-45mg/kg/;并使用30-40％的氧气进行正压通气。出现前约30分钟，受试者接受静脉注射。舒芬太尼0.25mg/kg和i.v.恩丹西酮4毫克术中禁止使用其他长效阿片类药物。
手术程序将受试者放置在Galdakao或改良的Valdivia位置，身体倾斜约30度与手术领域同侧。用18G肾造口术针进行穿刺。这允许经皮的乳头经皮途径，这是预防出血的基本条件。撤回穿刺针并引流尿液后，插入一根可弯曲的导丝，并将其推进到上萼或输尿管。使用同轴扩张器在导丝上将管道扩张到收集系统中。放置到位后，将AmplatzSuperStiff导丝（AGAMedical，美国明尼苏达州普利茅斯）放置为工作丝。一旦获得通路，就可以使用各种能量源进行肾镜检查和肾镜取石术，包括超声碎石术和电液压碎石术，以进行碎石术。用碎石机提取较大的碎石阻滞。术后支架置入，肾造口术管的放置或两者均取决于受试者和围手术期的状态。术后第一天就将肾造口术导管和输尿管导管都拔出。
结果主要结局指标是术后6小时OME消耗量。次要结果是：（1）手术后前24小时内的OME消耗量（mg），（2）手术后6h间隔（0e6、6e12、12e18和18e24h）的OME消耗量（mg），（3）休息（仰卧位）和活动期间（定义为从俯卧位到坐位的改变）的数字评分疼痛评分（NRS0e10/10），（4）与阻滞手术有关的疼痛（NRS0e10/10），（5）恶心和呕吐（是/否），（6）首次镇痛的时间（从到达术后护理单位（PACU）到第一次镇痛的时间患者自控镇痛（PCA）阿片类药物快速推注（min），（7）从到达PACU到第一次下床活动的时间，即直到能够站起来独立行走（min）为止，以及（8）住院时间（LOS）（天）。
结果评估PACU中的到达时间定义为零时间。当受试者进入PACU时，受过协议培训的护士立即将PCA泵（RythmicEvolution泵；MicrelMedical，希腊雅典）连接到两个静脉输液器之一。线。手术前，仅在NRS得分3时才指示受试者使用泵。对PCA泵进行编程，使其仅在患者需要时提供5毫克吗啡的标准推注。锁定时间为20分钟，每4小时最多8次推注。在PCA泵进行推注之前，要求受试者在泵显示屏上输入NRS分数（0e10/10）。
所有阿片类药物的补充给药都记录在受试者的电子档案中，并对PCA泵和电子档案中的阿片类药物消耗进行统计，以形成术后阿片类药物的总消耗量。吗啡调整为OME的比例为1：3。在手术后T0至T24h的预定时间点评估静止和活动时的NRS评分。将首次鸦片类药物的时间定义为从T0到首次PCA推注的时间。第一次移动的时间定义为从T0到受试者能够在没有支撑的情况下站起来行走的时间。根据丹麦国家准则，受试者一直待在PACU中直到达到标准出院标准。27外科团队决定出院时间，并将其记录在受试者的电子文件中。
统计数据和样本数量我们对例接受PNL手术的患者进行的为期1年的回顾性研究显示，在手术后的前6小时内，平均OME摄入量为72.3mg（44.4）mg。我们希望检测出OME相对于控制性单侧TQL阻滞至少降低50％，显着性水平（a）?0.05，功效80％（1-b）。所需样本量为48位受试者。为了避免由于潜在的辍学而导致力量下降，我们招募了60名受试者。使用SAS9.4（SASInstituteInc.，Cary，NC，USA）分析数据。呈正态分布的连续数据表示为平均值（SD），计数（％）和范围；事件发生时间数据使用中位数（四分位间距）表示。使用t检验，0检验高斯分布的t检验和对数秩检验对组差异进行检验。将测量分为6小时的时间间隔，从中我们计算所有量表的平均值，将顺序测量转换为连续测量。使用KaplaneMeier曲线和对数秩检验分析事件时间数据。Bonferroni校正用于容纳多个测试。
结果从年8月至年12月（图1）筛选了84名受试者的资格，并纳入了60名受试者并进行了随机分配（图1）。一名受试者随机分配后取消了手术程序（由于辅助人员之间的劳资纠纷），另一名受试者在集体申请之前撤回了同意。此外，七名受试者在随机分配和阻滞应用后但在手术前已将手术程序从PNL改为逆行内部结石清除。51名受试者按照方案完成研究，并纳入方案分析（即干预组25名，对照组26名）。没有LA全身毒性或其他并发症的迹象（图1）。两组之间的受试者特征无差异（表1）。
与对照组相比，干预组术后6h的OME摄入量较对照组低（7.2[8.7]vs90.6[69.9]mg，P0.）。但是，与干预组相比，对照组的OME消耗在12-24小时内减少了。此外，与对照组相比，干预组在手术后最初24h的总OME摄入量较低（54.0[36.74]vs.2[85.5]mg，P0.）。由于在6小时间隔内重复测量（Bonferroni校正）而将P值调整为4时，两组之间的差异仍具有统计学意义。在研究期间，每组中有两名受试者根本没有使用任何阿片类药物。表1列出了6小时间隔的结果。
与对照组相比，干预组的首次阿片类药物需求时间更长（[-]分钟对36[19e55]分钟，P0.0（图2）。
与对照组相比，干预组在静息时的总NRS和术后6h的NRS疼痛评分均较低（分别为P0.02和P0.）（图3）。干预组术后第一个6小时的NRS疼痛减轻活动也降低（P0.01）。但是，活动期间的总NRS评分显示两组之间没有显着差异。当在6h间隔内通过重复测量（Bonferroni校正）调整P值时，在前6h间隔内，各组之间在NRS疼痛评分方面的差异仍具有统计学意义，但在静止时的NRS总体得分。
与对照组相比，干预组首次活动的时间也更短（[-]vs[-]min，P0.）（图4）。与对照组相比，干预组的住院LOS较短（1.9[0.8]天对比3.1[1.3]天，P0.）。
关于阻滞程序性疼痛，NRS疼痛评分无显着差异，两组之间在恶心和呕吐方面也无显着差异（表1）。
讨论本研究的主要发现是PNL手术后6小时和24小时手术后单侧TQL阻滞剂对阿片类药物有效的镇痛作用。此外，TQL阻滞剂显着延长了首次使用阿片类药物的时间，并减少了走动时间和出院时间。
在最初的6小时间隔内，观察到休息和活动时各组之间NRS疼痛评分的显着差异，但随后未观察到。考虑到两组的NRS4，在休息和最初6小时间隔内NRS疼痛评分差异与活动之间的临床相关性值得商bat。我们认为干预组的受试者的NRS评分较低，这是因为与对照组相比，他们具有有效的TQL阻滞，而对照组的消耗量更大的OME维持了NRS疼痛评分较低。
良好的疼痛缓解和较低的阿片类药物消费量很可能有助于TGL阻滞组的早期下床活动和加快出院。这种效果是公认的，并且与以前的结果一致。如结果部分所述，呕吐和恶心之间在两组之间没有差异，可能是由于预防性止吐治疗所致。我们的结果表明，单次注射单侧TQL阻滞剂含0.75％的普通罗哌卡因可在长达15小时的时间内提供有效的镇痛效果，因为该阻滞剂是在手术前30分钟或T0之前?3h给予的。这种延长的镇痛持续时间似乎超过了在周围神经阻滞中罗哌卡因0.75％的预期。对于胸椎旁阻滞也有类似的阻滞功效和持续时间的报道。拟议的镇痛作用机制是躯体和交感神经阻滞的结合（即脊神经下腹和交感神经在胸下部的阻滞）。
其他研究也检查了胸椎旁椎弓根阻滞对PNL后术后疼痛的疗效，也报告了术后阿片类药物的消耗量显着降低。众所周知，单次注射LA后，胸椎椎旁阻滞可提供内脏疼痛缓解和体感镇痛作用，直至5个皮肤切开术。虽然在进行超声引导的胸椎旁脊柱阻滞时发生气胸的风险非常低，但TQL阻滞没有引起气胸的风险。此外，进行胸椎旁椎体阻滞时意外硬膜外扩散的发生率很高。我们没有迹象表明与TQL阻滞相关的硬膜外扩散。建议将来比较TQL和胸椎旁阻滞用于PNL。
所有TQL阻滞均在清醒的受试者中进行，并且耐受良好。据报道，与手术相关的疼痛较轻，不需要阿片类药物或镇静剂。如果未正确执行阻塞操作（例如，如果是i.m.注射），则由于注射量大，患者通常会报告中度至重度疼痛，从而使麻醉师警惕注射点错误。因此，我们建议在清醒患者中进行TQL阻滞。用盐水对QL和PM肌肉之间的界面平面进行水解剖，这也有助于LA的正确沉积并提高阻滞成功率。
所有受试者都能够在没有支持的情况下从集体手术室走到手术室。这与我们的尸体研究一致，尸体研究发现使用TQL阻滞技术进行染料注射后，股神经或闭孔神经没有染色。
对于所有区域麻醉技术，应始终考虑LA毒性的风险。我们使用的罗哌卡因总剂量为mg，这与其他研究和丹麦医学署的标准一致。丹麦麻醉学教科书建议罗哌卡因4mg/kg用于单次注射。此外，在几项研究中，罗非卡因总剂量为-mg（单次注射）或局部浸润所产生的药代动力学曲线表明，血清罗哌卡因浓度仍低于假定的全身毒性阈值。我们在该剂量下未观察到LA全身毒性的迹象。未来的研究应研究尽可能最小的LA剂量和最大的有益临床疗效，以最大程度地降低毒性风险。
我们的研究存在一些局限性。首先，由于没有使受试者盲目进行区阻滞分配的风险，因此我们没有评估区阻滞成功（皮肤和肌组织受到影响）的可能性。其次，对于单侧TQL阻滞，罗哌卡因的最佳浓度和体积仍然未知，我们的研究无法提供有关足够（或最小有效）剂量或体积的信息。第三，我们不能排除全身性LA吸收增加TQL阻滞剂总体止痛效果的可能性。第四，我们没有用测力计测试TQL阻滞前后的股四头肌强度。这需要在将来的随机对照试验中进行评估。最后，所有患者在手术后都插入了膀胱导尿管，但是我们没有监测摘除或重新导管化的时间。
结论我们的研究是第一个盲法，随机对照试验，表明手术前单侧服用TQL阻滞剂可显着减少与临床相关的术后阿片类药物的消耗量，延长首次使用阿片类药物的时间，减少下床活动的时间以及在接受手术的患者中更早出院PNL手术。
文章来源：文章题目：Transmuscularquadratuslumborumblockforpercutaneousnephrolithotomyreducesopioidconsumptionandspeedsambulationanddischargefromhospital:asinglecentrerandomisedcontrolledtrial.期刊卷页：BrJAnaesth;:e-e.
作者：刘天雨
编辑：吕雪莉
审核：刘苏
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