一位41岁男性患者，反复左侧腰腹部疼痛2+年，在经历了反复医院就诊治疗病情仍反复医院就诊。详细病史：2+年，无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，为胀痛，伴阵发性加剧和绞痛，疼痛剧烈，无明显放射,伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物；不伴其他症状。曾于院外治疗，诊断为“右输尿管结石、膀胱结石”，行体外冲击波碎石治疗，治疗过程中有结石排出体外，治疗后症状有好转。此后病程中以上症状反复发作,为进一步诊治疗来我院。专科查体：全腹平坦、软，未扪及确切包块，无压痛压痛、无肌紧张及反跳痛，左肾区轻叩击痛。脊柱外观正常，四肢肌力正常，神经系统检查未见异常。辅助检查：院外彩超提示（.09.07）左肾多发结石伴积水、右肾小结石初步诊断：1、左肾多发结石伴积水2、右肾结石入院需要考虑的主要鉴别诊断：1、急性阑尾炎：以转移性右下腹疼痛为主，且起病急，病程短，伴有明显的感染中毒症状，查体示麦氏点压痛、反跳痛、叩击痛；2、泌尿系结核：以尿频、尿急、尿痛、血尿为主要临床表现，伴有潮热、盗汗等结核感染中毒症状，超声和CT有结核感染特征性改变；3、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转：女性，起病急，病程短，症状重而体征相对较轻，超声和CT可协助鉴别；4、急性胆囊炎：有进食油腻饮食史，起病急，病程短，疼痛主要位于右上腹和/或剑突下，可向背部放射，莫非氏征（+），超声可协助诊断；5、急性肾盂肾炎：症状和体征重，特别是感染中毒症状重，尿常规检查提示感染重，超声多无特殊改变。诊疗过程：入院后完善检查排除手术禁忌后拟择期手术。术前腹部X平片术前螺旋CT做好术前准备后，于年9月12日在全麻下行左侧经皮肾镜碎石取石术（PCNL）。根据术前螺旋CT检查和三维图像重建相结合的结果预设穿刺通道，术中在B超引导定位下，经皮穿刺成功，植入斑马导丝，扩张通道并置入F18剥皮鞘，建立皮肾通道成功，输尿管镜经剥皮鞘进入肾盂镜下见：左肾大小不等结石多枚最大小约2*3cm，形状不规则，结石呈黄色，质硬，启动气压弹道碎石、取石，检查无残石后留置输尿管支架及肾造瘘管。术后继续抗感染、止血、对症治疗。术后六天拔出导尿管，第七天行腹部平片检查和顺行肾盂输尿管造影无残石，拔出肾造瘘管出院。最终诊断：1、左肾多发结石伴积水2、右肾结石术后复查X平片顺行肾盂输尿管造影术后四周拔出输尿管支架。
术后随访结石未在复发。
经皮肾镜取石术（PCNL）简介：
肾镜：
手术原理:
微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”，即通过患者腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石，经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。
手术示意图：
适应症:
1、所有需开放式手术干预的结石，包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;
2、开放式手术后残留和复发性结石;
3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;
4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;
5、输尿管上段梗阻较重或直径1.0cm的大结石;
6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;
7、特殊病人的肾结石：包括：小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。
技术优点:
1、安全可视：在采取经皮肾镜取石术治疗时，医生通过肾镜的电视显示屏观察结石在体内的形态、大小、位置、与周围组织的关系等，根据结石的位置及特性，选择激光治疗功率，然后操纵病人体外的激光控制器发送钬激光，将结石一一击碎并取出。整个手术过程完全可视，安全可靠。
2、创口微小：该术治疗肾结石不需开刀，对人体几乎没有损伤或仅有微小创伤，所以对患者没有损伤，取石后一身轻松，无任何不适。
3、取石彻底：碎石与取石同步进行，恢复迅速，让患者远离了排石之苦。
4、治疗快捷：由于该术治疗结石无需开刀，石头又能轻松取出体外，所以患者恢复很快。
5、设备先进：第四代瑞士EMS超声弹道气压碎石清石系统，碎石的同时将结石取出，保持肾内低压，避免败血症发生。
手术优势:
1、无需开刀,通过背部0.5厘米的切口即可取石。
2、手术适应症广，能够治疗多种肾、输尿管上段结石。
3、创伤小，减轻了患者的治疗痛苦。
4、结石清除率高达99%，不复发。
5、手术时间短，术后恢复快，住院时间短，省钱又省心。
6、术后第3—5天即可下床活动，微创、安全、有效。
手术主要风险：
PCNL需要在肾脏上打一个通道，同时手术过程中需要不断向肾盂肾盏内加压注水，而肾脏本身是血供非常丰富的脏器，手术最大的风险主要在于出血和压力增加感染扩散入血导致的严重感染，在少数人身上甚至可能发生一些严重的并发症，如肺水肿、心血管意外、心脏骤停等。因不同患者结石大小、位置及全身情况、肾脏本身生长发育的不同有结石残余需二期手术或结合其他方式处理结石的可能。
PCNL手术切口
传统开放手术切口：
传统的“开刀取石”的方法，需要在腰部做一个20cm左右的大切口，切开腰部的肌肉，把肾脏分离出来，在肾盂或肾实质切开一个小口，将结石取出来。这种方法损伤大、出血较多、痛苦重、恢复慢。通常手术后需要住院7天甚至更长时间。因为手术切口大，切开感染风险增加，不但皮肤不美观，而且愈合时间可能较长，手术后患者的体力受影响也比较大。
与开放手术相比，经皮肾镜取石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点。腰部的切口通常小于1cm，因为不切开肌肉，因此不但术后恢复快、不易感染、不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响。手术后2~3天就可以出院了。
与腹腔镜取石相比，经皮肾镜取石术对肾脏及周围的结构影响小，不影响以后的各种肾脏手术。与体外碎石相比，它的治疗周期短、效果立竿见影，对肾功能的影响也较小。
医院泌尿外科PCNL手术心得体会：
医院泌尿外科自年率先在凉山片区开展此项技术，现在每年进行数百例手术，积累了丰富及经验，已经基本替代了大部分开放手术取石。
流行病学调查显示，随着生活水平的提高、饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率正呈不断上升的趋势；泌尿系结石一直在泌尿外科住院病人中居首位。经皮肾镜取石术已经逐渐替代了传统开放手术，成为复杂性肾结石、较大完全或不完全鹿角形结石的主要治疗手段。PCNL穿刺引导方法主要包括超声和X线，其他方法有CT、联合使用超声和X线、腹腔镜、输尿管镜、可视经皮肾穿刺针等。PCNL手术成功与否的关键点在于经皮肾通道的规划与实施，而术前经皮肾通道的规划与预设就在手术中占有重要的地位，特别是对于经验不足的手术者和穿刺肾脏位置特殊者更具有明显作用。术前通道规划是一个静态的结果，而术中通道的实施是一个动态的过程，在术前预设通道的基础上结合术中超声实时引导完成通道的建立，就将静态的结果和动态的过程很好的有机结合在一起。
术前采用螺旋CT检查和三维图像重建相结合的结果，可以了解肾脏的位置是否正常、有无旋转不良、脊柱有无畸形等，还可以重点充分了解肾盂肾盏结构形态、积水程度及分布；明确输尿管有无畸形、狭窄及梗阻；明确结石位置、大小、形态、数量及分布；明确肾脏与肋骨、肋间隙的大概位置及肾脏的毗邻关系，特别是明确肝脏、脾脏和结肠与肾脏的位置关系；确定目标肾盏、测量穿刺距离、预设穿刺径路及方向。最理想的PCNL穿刺通道预设和建立必须满足以下条件：①穿刺肾盏与皮肤的距离最短；②肾盏穹窿部进针；③穿刺肾盏与目标肾盏之间径向最接近直线，有利于硬式肾镜进入目标肾盏，减少因拐角造成肾实质的撕裂；④经穿刺肾盏到达目标肾盏数目最多。
PCNL常见的并发症有出血、发热、损伤临近组织器官和容量超负荷等，而出血是最重要的并发症。术中出血常见于穿刺扩张过程损伤肋间血管、肾实质血管或肾门血管，操作过程中工作通道的摆动角度过大，出现肾实质撕裂或肾盏颈撕裂。继发性出血多发生于术后1—2周，动静脉瘘、假性动脉瘤是继发性出血的主要原因。减少出血的关键在于穿刺点的选择和通道的建立，在穿刺点的选择上，B超引导下定位于后组肾盏穿刺经肾乳头可减少出血，后组肾盏通常朝向肾前、后动脉分支之间的无血管区（BrSdel无血管线）；随着碎石器械的改进，≤24F的微通道已能满足碎石的需要，又减少了出血，是一种合理的选择。发热也是PCNL常见的并发症之一，术前需明确是否存在尿路感染，可行尿培养及药敏试验指导术中和术后用药，术中穿刺发现尿液颜色浑浊甚至脓性尿液的患者，留取尿液标本作培养和药敏试验后及时终止手术，待感染控制后再Ⅱ期手术。为了避免术中容量负荷过重及低体温等，手术时间尽量控制在2h以内，注意灌注泵和输尿管导管注水的压力。残余结石的处理，对＜0.5cm的无效结石，可口服排石药物治疗；对≥0.5cm的结石，需要根据具体情况可采取二期经皮肾取石、输尿管软镜取石或ESWL治疗。
凉二医泌外
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