作者
徐致鹏
导师
崔飞伦
编辑
张蒙
审校
张培新
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院徐致鹏作者带来的《一例输尿管结石合并重症感染治疗体会》。
病例介绍
患者女，67岁。
主诉：右腰部持续性疼痛三天余。
现病史：患者近三天出现右腰部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，伴有尿频、尿急及尿量减少，偶有胸闷、心慌，伴头晕、乏力，无畏寒、发热，无明显肉眼血尿，无双下肢水肿。
既往史：高血压病史5年，血压最高可达/mmHg，平日服用缬沙坦+非洛地平降压。自诉有心脏病史4年，未做冠状动脉造影检查，间断服用速效救心丸治疗。有糖尿病史24年，最高可达28mmol/l，使用胰岛素50R、二甲双胍、阿卡波糖治疗。有视网膜脱落及腰椎间盘突出手术病史。
体格检查：T36.9℃，P95次/分，R16次/分，BP/77mmHg。疼痛评分4分。神志清，双身躯无明显包块，右肾区叩击痛阳性，对侧如常，双侧输尿管走行区无压痛。
实验室及器械检查：
全泌尿系CT平扫：右侧输尿管上段结石，右肾盂、肾盏、上段输尿管重度扩张积水，右肾萎缩。
心电图：正常范围心电图。
血常规：WBC7.1*/L,中性粒细胞83﹪，PLT*/L,Hbg/L，CRP:.67mg/L。
生化：谷丙：10u/L，BUN8.80mmol/L,Cr77umol/L，血K+3.61。
尿常规：WBC/ul。
入院诊断：右侧输尿管结石、右肾重度积水、高血压、糖尿病。
入院后即刻完善相关术前检查，予以静脉输注罗氏芬+环丙沙星抗炎治疗，留取尿培养检查，拟近期给予患者行输尿管镜碎石术，患者术前当晚出现高热，体温最高可达39℃，急查血常规提示：WBC4.2*/L,中性粒细胞76﹪，PLT*/L,Hbg/L，CRP:72.71mg/L。
图1、冠状位CT平扫示左肾重度积水，左侧输尿管上段结石
图2、CT横断位提示左肾积水、左侧输尿管上段结石
图3、术前KUB
图4、术后KUB
临床决策分析
患者入院后，起初考虑普通输尿管结石合并重度肾积水，常规予以三代头孢及喹诺酮类抗生素术前预防感染，并尽快安排手术。但患者入院后第二天即出现感染症状，体温明显升高，血常规即刻提供结果虽无明显感染加重情况，但患者合并多种加重感染的合并症，考虑结石合并感染，顾需尽快手术治疗。
选择方案：1.患者输尿管结石诊断明确，且暂无出现明确脓毒症迹象，经过联合使用抗生素后考虑一起输尿管镜碎石引流通畅为首选治疗方案。2.即刻行肾穿刺造瘘，患者出现感染迹象，可先行肾穿刺造瘘，待二期行碎石治疗。
根据患者病史+各项检查结果，先行穿刺造瘘亦不可完全避免感染休克可能，目前患者各项检查尚在可控范围，一期手术碎石通畅引流为首选方案，故决定给予患者行一期输尿管镜碎石术并放置支架管引流感染尿液。
术前准备：1.已使用三代头孢复合环量丙沙星抗炎治疗两日；2.各方面术前检查及电解质内环境情况均在正常范围；3.术前深静脉置管已完善，防止术中出现感染性休克。4.重症监护室及麻醉科相关科室会诊并评估术后可能出现并发症。
手术情况
经过初步的充分抗感染，征得家属同意后，遂决定一期行输尿管镜碎石清除结石，术中直视下置入输尿管镜，在距离输尿管开口约15cm处可见一大小约1.5*1.8大小结石，色黄白，表面不平，脓苔附着明显并堵塞管腔，成嵌顿性结石形态，随置入钬激光纤间内击碎结石，暴露处空间置入输尿管支架。手术视频见附件。
主要手术器械
输尿管镜（F7），钬激光碎石系统，内支架管，斑马导丝等。
术后情况及预后
术中麻醉师考虑患者感染性结石，故已给与患者地塞米松静推预防治疗，术后患者至麻醉苏醒室后出现病情变化，呼吸机辅助呼吸时指脉氧维持在90%，且有下降趋势，体温最高可达40℃，躯体温度升高，四肢温度较低，麻醉科考虑已出现分布性休克表现，故紧急联系我科手术医师并转入重症监护室进一步治疗。转入重症监护室后急查血常规提示：WBC1.7*/L,中性粒细胞91﹪，PLT81*/L,Hbg/L，CRP:.67mg/L。立即给与患者泰能及升血压药物维持治疗。
术后第1天，患者神志清楚，精神萎靡，监护显示：T37.7℃，P87次/分，BP/36mmHg（去甲肾上腺素32ug/min维持）。脉氧维持在99%，术后尿量2ml。血培养提示大肠埃希菌感染，根据药敏结果使用特治星抗炎治疗。其他相关感染指标见表格。
术后第2天，患者神志清楚，精神尚可，已拔出气管插管，监护显示：T37.7℃，P93次/分，BP/71mmHg（去甲肾上腺素16ug/min维持）。脉氧维持在99%，术后尿量ml。其他相关感染指标见表格。
术后第3天，患者神志清楚，精神尚可，已可以自主进食，监护显示：T36.9℃，P72次/分，BP/49mmHg（去甲肾上腺素8ug/min维持）。脉氧维持在99%，术后尿量ml。其他相关感染指标见表格。
术后第4天，患者神志清楚，精神尚可，已可以自主进食，大便自解。监护显示：T36.9℃，P86次/分，BP/76mmHg（去甲肾上腺素4ug/min维持）。脉氧维持在99%，术后尿量ml。其他相关感染指标见表格。
术后第5天，患者神志清楚，精神尚可。监护显示：T36.8℃，P76次/分，BP/54mmHg（去甲肾上腺素已停用）。脉氧维持在99%，术后尿量ml。患者术后恢复良好，血培养及尿培养未见细菌生长，遂转入我科普通病房继续治疗。
感染指标
作者介绍
徐致鹏
徐致鹏，男，汉族，年3月出生，安徽省合肥市人，中共党员，苏州大学泌尿外科学硕士，医院泌尿外科住院医师，研究方向：前列腺癌临床与基础研究。
年任职医院泌尿外科。科主任崔飞伦教授系江苏大学硕士研究生导师及山西医科大学博士研究生导师，江苏大学国际交流学院留学生授课教师，中华医学会江苏省分会男科学委员会副主任委员、泌尿外科学委员，镇江市泌尿外科学分会主任委员。主持省市级多个项目并多次获奖，发表科研论文31篇。在崔飞伦教授的带领下开展了大量临床诊疗新技术，参与并完成了《基于肿瘤标志物的前列腺癌规范化、个体化治疗的研究》《尿酸盐结晶刺激诱发前列腺炎作用及机制》及《循环肿瘤细胞特异性标志物在前列腺癌早期诊断及精准治疗的应用》。主持了镇江市卫生计生科技重点专项项目一项《肾部分切除术后肾缺血再灌注损伤的机制及预防》。并主持参与省市级科研多项。
导师介绍
崔飞伦
崔飞伦，主任医师、教授，博士研究生导师，医院博士后，医院泌尿外科主任。主持国家自然基金一项，江苏省自然科学基金面上项目一项，江苏省社会发展基金重大疾病专项基金一项，省卫计委面上项目三项。以第一完成人获得江苏省科技进步奖一项，江苏省医学新技术引进奖7项，以第一或通讯作者发表中华级论文二十余篇，SCI论文二十余篇。先后被评为江苏省有突出贡献中青年专家、江苏省优秀科技工作者、省“工程”首批中青年科学技术带头人、镇江市劳动模范及江苏省“五一”劳动奖章等荣誉。
导师推荐
本论文作者徐致鹏医生虽然在泌尿外科工作年限尚浅，但在输尿管结石及合并感染患者的处理中确经验丰富，有较多的结石合并感染性休克的抢救治疗经验。本病例入院前初步考虑为普通输尿管结石合并重度肾积水，并未完全纳入脓毒血症患者范畴，但患者入院后病情出现变化，出现感染初步征象，术前病情虽不凶险，但我们的医疗团队通过充分的术前评估，并积极联系相关科室建立好可能出现的凶险预案，及时并充分避免了一例致死性脓毒症并发症的发生。
输尿管结石合并肾积水是常见的输尿管结石病症，且有着典型的临床及影像学证据，输尿管结石合并肾积水常规行逆行碎石术是大多数治疗中心的首要选择，但合并重度肾积水及术前出现感染征象，则治疗方式的选择则需经过深思熟虑，是否一期行肾穿刺造瘘确保安全，或充分做好术前准备及应急预案，尝试一期行逆行碎石，这都需要一个医疗团队对脓毒症的理解及手术理念的充分认识，这也是对一个科室及相关医生的临床经验的考验。
本病例患者疾病资料完善，影像资料及手术视频，及术后各指标均完善，分析完全合理，达到大赛要求。
故推荐为参赛病例。
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