目的探讨经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法对本院例输尿管结石患者行钬激光碎石术，临床观察和随访患者术后恢复情况及治愈率，并对术中及术后并发症及手术失败原因进行分析。结果例行钬激光碎石术的患者，87例手术成功，6例因输尿管下段狭窄入镜困难而改用其他治疗方法，7例因结石滑入肾盂行体外冲击波碎石术。术后随访手术成功患者无结石残留，肾积水减轻，术中及术后未出现严重并发症。结论经输尿管镜钬激光碎石术对治疗输尿管中下段结石是一种安全、有效的治疗方法，值得临床推广应用。
随着医学科级的不断进步和发展，微创手术的应用越来越广泛，腔镜治疗输尿管结石在国内外日渐普及，输尿管镜碎石术包括超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和激光碎石术等。年5月—年3月间，笔者采用经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者例，治疗效果满意，现将临床经验报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本院年5月—年3月应用钬激光治疗例输尿管结石患者，男58例，女42例;年龄22～75岁，平均44岁;病程3天~5年，平均9个月;左侧结石58例，右侧35例，双侧7例;单侧输尿管下段结石60例，中段结石21例，上段结石12例;结石直径为0.7～1.8cm，平均1.2cm;合并输尿管息肉15例，合并尿道狭窄2例。所有患者均存在轻到中度肾积水。所有患者术前均行双肾B超及IVP检查确诊。
1.2手术方法98例患者采用连硬外麻醉，2例高龄患者因脊柱变形采用全身麻醉。体位采用截石位。本院应用Stoze输尿管硬镜、钬激光碎石机(科医人公司生产)。患者麻醉后，先置入一次性导尿管，直视下将输尿管镜置入膀胱，寻找到患侧输尿管口，经输尿管镜插入3F输尿管导管，在输尿管导管引导下将输尿管镜置入患侧输尿管。向上推进输尿管镜至结石下方，置入激光光纤，粉碎结石为0.1~0.2cm。合并息肉者同时以钬激光治疗。碎石完成后，继续进镜直达肾盂，检查可视范围内有无结石残留或其他病变。8例结石较小、手术时间短的患者术后留置5F输尿管导管，余常规留置双J管。术后常规留置foley氏气囊导尿管。术后恢复顺利导尿管可于3~5天拔除，双J管常规术后1个月拔除。
2结果
87例患者手术一次性碎石成功，成功率87%，手术时间30～75mim，平均45min。6例因输尿管下段入镜困难改用后腹腔镜切开取石术，7例因结石在钬激光击打过程中滑入肾盂而行终止手术，术后行体外冲击波碎石术。2例尿道狭窄患者1例行尿道扩张术，1例先行尿道狭窄内切开术后钬激光碎石成功。本组15例结石合并息肉者均用钬激光汽化切除息肉后碎石成功。术后住院时间为2~5天，平均3天，术后1个月行双肾B超复查，均未发现结石残留。
3讨论
输尿管结石是泌尿外科的常见多发病，在我国中部及南方发病率尤高[1]。根据结石的部位及大小不同，治疗方法也不一样。一般来说，直径0.8cm的结石需要经手术治疗[2]。随着外科微创技术的日新月异，腔镜手术已逐步取代了部分开放手术方式。激光治疗结石在国内越来越普及[3，4]。Ho:YAG激光器是目前众多外科手术用激光器中最新的一种，为脉冲式激光器，工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长2nm，可通过软光纤传送。光纤末端与结石表面的水被汽化，形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤。钬激光的脉冲方式可以在瞬间产生上千瓦峰值功率，当其照射组织时可以瞬间高温，引起被照射组织局部迅速变化(如刀割、气化)，而其脉冲时间短(脉宽仅为us)，热传导范围高度局限，穿透深度不超过0.5mm[5，6]。由于钬激光在治疗结石方面的优势，本院对例输尿管结石患者应用经输尿管镜行钬激光碎石术，临床疗效令人满意。本组例输尿管结石患者，治疗成功率达87%，本院认为钬激光碎石有以下特点：
(1)钬激光粉碎结石速度快、击打效率高，对各种成分的结石都有效，手术时间短，且缩短了排石时间。本组平均手术时间为45min，术后1个月结石基本排尽。
(2)钬激光同时具有精确切割和气化软组织的能力，而且可凝固止血，在碎石过程中可同时切除息肉或切开输尿管狭段，提高碎石的成功率。本组12例输尿管上段结石患者，7例因结石在钬激光击打过程中滑入肾盂行而终止手术，术后改行体外冲击波碎石术。笔者的经验为：
(1)碎石过程中水泵要保持低压，既可避免结石移位，又能减少术后暂时性肾功能不全的发生率;
(2)钬激光碎石能量控制在1.0J/10HZ以内，如能量过大，结石容易上移位;
(3)粉碎结石时尽可能从结石一侧边缘开始，并将钬激光光纤轻轻压住结石，从结石远端开始，逐渐将结石粉碎。
经输尿管碎石在过程中会出现不同程度的输尿管损伤、水肿、出血、损伤甚至穿孔，妨碍结石排除，引起感染。因此术后应常规留置双J管，手术时间较短可留置输尿管导管。输尿管镜操作的熟练程度和手术并发症的发生有密切的关系，所以提高输尿管镜的操作熟练度，可以明显减少并发症。钬激光碎石技术具有安全、高效、对组织损伤小、患者恢复快的特点，常见的并发症包括血尿、腰痛、急性肾功能不全等，经对症治疗后多可缓解。本组经碎石成功的患者，未出现严重的并发症。简而言之，经输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管中下段结石的首选手术方法，并发症少，值得临床推广应用，但需操作者具备熟练的手术技巧。
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