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蒋廷森1,2，郑少斌1
（1.医院泌尿外科；2.医院外科）
摘要：目的比较微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)和经尿道输尿管镜钬激光碎石术（URL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法选取例输尿管上段结石患者，其中，MPCNL组例，URL组例，分别采用MPCNL和URL治疗。比较两组手术时间、并发症、术后住院时间、术后需体外冲击波碎石术（ESWL）治疗的例数、术后3d和1个月结石清除率等。结果两组间手术时间及术后住院天数比较均有极显著性差异（MPCNL组URL组，P0.01）。两组间术后3d及术后1个月的结石清除率比较，差异有统计学意义（MPCNL组URL组，P0.05和P0.01）。两组术后需行ESWL治疗的例数及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P0.05）。结论MPCNL结石清除率高，但手术创伤相对较大，住院时间较长；URL操作简单，术后恢复快，但疗效较MPCNL稍差。医院的设备条件及结石的位置、大小等不同情况选择适当的治疗方式。
输尿管结石是泌尿外科的常见病之一，可引起肾绞痛和血尿等症状，给患者带来极大的痛苦。近年来随着微创外科技术的进步，传统的开放性手术已逐渐被各种微创手术所代替。但微创手术方式多样，疗效不一，究竟孰优孰劣，目前尚难定论[1-2]。年1月~年2月，我院对例输尿管上段结石患者分别采用微创经皮肾穿刺取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy,MPCNL)和经尿道输尿管镜钬激光碎石术（transurethralureteroscopelithotripsy，URL）治疗，并对其临床疗效进行了对比观察，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组例为我院外科收治的输尿管上段结石患者。其中，男例，女79例，年龄18~70岁，平均（45.9±12.6）岁。所有患者均有患侧肾绞痛、肉眼血尿或镜下血尿等典型症状，并经B超、CT、尿路平片（plainfilmofthekindneys,urerterandbladder，KUB）及（或）静脉尿路造影（intravenouspyelography，IVP）等检查确诊。均为单侧，且位于第4腰椎横突上缘以上。曾行体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithtripsy，ESWL）治疗效果不佳者42例。其中，MPCNL组例，URL组例。两组在性别、年龄、结石大小及ESWL治疗失败例数等方面比较差异均无统计学意义（P0.05，表1），具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1MPCNL组采用气管内插管全身麻醉，先于截石位膀胱镜下向患侧插入5F前端开口的输尿管导管，后改行俯卧位，经输尿管导管注生理盐水，在B超引导下，于腋后线与肩胛下线之间12肋下、11肋间穿刺肾中盏或上盏，穿刺针见“尿液”流出示穿刺成功，拔出针芯插入导丝，穿刺点切开皮肤、筋膜0.6-0.8cm，沿导丝行皮肾通道扩张至16-18F，置入F16~18可剥离薄鞘，经通道置入德国Wolf8/9.8F或6/7.5F输尿管硬镜。寻及输尿管上段结石，沿输尿管镜内通道插入钬激光光纤（μm或μm），调节功率（设定为0.5~1.5J/8~15Hz）进行碎石，结石自可剥离薄鞘冲出或钳出。术后输尿管内顺行留置6F双J管。合并同侧肾结石者也可同时予以处理。
1.2.2URL组采用德国Wolf6/7.5F输尿管硬镜和美国科医人60w钬激光碎石机。患者取膀胱截石位或斜卧-截石位，采用腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉，消毒铺无菌巾单。输尿管镜出水通道接负压吸引，输尿管镜直视下沿尿道进入膀胱。在寻找到输尿管开口后插入斑马导丝，利用液压冲水冲开输尿管口，并在导丝引导下通过“旋转”或“抖动”输尿管镜，沿导丝逐步缓慢进镜。找到结石后，经输尿管镜工作通道伸入钬激光光纤采用钬激光碎石至结石小于3mm以下，钳出碎石。如输尿管狭窄、扭曲致进镜、碎石困难，可将一导丝留置输尿管腔内后退镜至体外，输尿管镜再在此导丝旁进入输尿管腔内，经输尿管管镜工作腔内重新插入第二根导丝入输尿管管引导进镜，可将输尿管扩张并拉直便于进镜及碎石。输尿管镜进入输尿管腔后调低灌注压，大多数时候只需靠液体的重力压力即可，防止结石上移。在进镜全过程中应保持视野清晰，碎石时间断开启负压吸引防止结石上移并吸出混浊液体及结石粉末保持视野清晰。进镜动作要轻柔，否则容易损伤输尿管，甚至造成穿孔、断裂甚至撕脱。对于输尿管息肉，也可使用钬激光消融，术毕退镜，留置双J管及导尿管。
1.3评估指标两组术后3d内复查KUB，残余结石长径≤3mm者，认为结石可自行排出，视为结石清除。如残余结石长径3mm，则需行ESWL辅助治疗。观察患者术中、术后并发症情况，术后住院天数及术后需ESWL辅助治疗的例数。术后1月复查KUB，统计结石清除率。所有患者术后随访6~12个月。
1.4统计学方法采用SPSSforWindows17.0统计软件。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组间手术时间及术后住院天数比较均有显著性差异（MPCNL组URL组，P0.01）。两组间术后3d及术后1个月的结石清除率比较，差异有统计学意义（MPCNL组URL组，P0.05和P0.01）。两组术后需行ESWL治疗的例数及并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P0.05，表2）。
3讨论
输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，随着人民生活水平的提高，人群中结石患病率呈不断上升的趋势。外科处理输尿管结石的目的是在尽可能少的并发症情况下完全清除结石、解除梗阻。外科治疗选择包括ESWL、输尿管镜、经皮肾镜碎石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL），少数情况下需要腹腔镜或开放手术。临床医生应根据结石的相关因素（位置、大小、梗阻的程度等）、医院设备和技术等情况选择最佳的治疗方案。大多数输尿管结石行ESWL治疗可获满意疗效，其副作用和并发症的发生率均较低。但由于输尿管结石在管腔内多处于相对嵌顿的状态，且其周围缺乏有利于结石粉碎的液体环境，结石粉碎的难度较大[3]。因此，ESWL仅适于单纯输尿管结石直径≤1cm、停留时间短及无明显梗阻者[4]。对于复杂输尿管结石，如结石直径1cm或被息肉包裹，单用ESWL效果不佳，常需ESWL与其他微创方式联合治疗[5]。
在所有微创手术中，URL的创伤最小，术中出血少、术后恢复快，且可同时处理双侧输尿管病变，在临床上应用最为广泛。它广泛适用于输尿管中、下段结石，尤其是保守治疗失败、ESWL定位困难或治疗失败、肾结石碎石后输尿管“石街”形成排出困难者[1]。输尿管镜碎石的方法较多，其中激光碎石是目前常用的方法，包括钬激光和U双波长激光等，基本适用于任何输尿管结石。
自BAGLEY等[6]（）首次报道采用钬激光治疗尿路结石以来，钬激光在临床逐步得到普及。钬激光以脉冲式发射，波长为2nm，其优点是发射时间短(0.25ms)，瞬间功率可达到10KW，足以粉碎各种成分和密度的结石，且组织穿透深度0.5mm，组织损伤轻微[7-8]。经输尿管镜碎石成功与否的关键在于如何克服输尿管扭曲、狭窄使输尿管镜到达结石部位，防止结石发生漂移，以及碎石时对炎性息肉和输尿管狭窄部位的处理。被炎性息肉包绕的结石为其他腔内碎石手术禁忌，多通过开放手术处理。而钬激光具有精确的汽化切割组织功能，可先将息肉去除，然后碎石。由于钬激光碎石过程中对结石的冲击力小，且由于对输尿管组织的损伤小，出血少，少量冲洗便可保持术野清晰，加上输尿管镜出水开关接负压吸引等措施均可避免因水流冲洗及碎石过程引起的结石漂移，结石不必用套石篮预先固定。杨迎中等[9]采用输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石的首次成功率为91.07%，5例结石残留，结合ESWL治疗后结石排尽。李建等[8]采用输尿管镜下钬激光碎石治疗例输尿管中上段结石的一次性清除率为95.4%，43例（3.6%）碎石移至肾脏，术后1周再行ESWL治疗。本研究URL组例中，首次碎石成功率为82.4%，结合ESWL治疗后结石清除率为87.0%，这与国内学者报道的结果相似[9-10]。我们的体会是：①采用双“导丝法”可提高输尿管镜进镜及碎石的成功率，小口径的输尿管镜减少了输尿管镜碎石术的风险，F6/7.5的输尿管镜可以进入绝大多数输尿管腔内碎石。②斜卧-截石位时肾盂处于肾盏的低位，对于接近肾盂输尿管交界处的结石采用此体位可以防止结石掉入肾盏而导致碎石失败。③一旦进入输尿管后，注水压力勿大，以灌注水刚好看清结石即可。如结石周围息肉增生，包裹严重，可适当加大注水压力，保持视野清晰。结石脱落息肉包绕后应立即减小注水压力。④碎石一般从边缘开始“蚕食”碎石，先将结石击碎成直径1~3mm的小块。不宜“中心爆破”，以免碎石块较大，影响视野，增加冲回肾脏的机会[11]。⑤碎石术中若出现结石上移，可用取石钳夹住拖下再碎石。如结石移位不在视野内，可用注射器接镜回抽，结石随肾盂内灌注液流出而下移。
标准的经皮肾镜术穿刺通道要扩大到24F~34F，通道较大易发生出血，手术风险较大。MPCNL治疗输尿管上段结石的优点是用纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜，将操作通道缩小至16F~18F，并发症的发生率明显降低。对于合并同侧肾脏结石或肾盂输尿管连接部狭窄者，MPCNL也可同时进行处理。其结石清除率高，手术创伤小，安全性高，手术难度适中，术者易于掌握。刘磊等[12]对照观察了MPCNL与URL治疗输尿管上段结石的疗效，结果显示，MPCNL组的手术时间、术中出血量、住院时间明显高于URL组（P0.05），但其术后3d及1个月的结石清除率也显著高于URL组（P0.05），两组间并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。粟周全等[2]比较了微创经皮肾镜碎石术与输尿管镜钬激光碎石术的临床疗效，结果显示，前者的结石清除率显著高于后者（95.6%vs.64.4%）。本组结果显示，MPCNL组的手术时间、术后住院时间明显高于URL组，而术后3d及术后1个月的结石清除率MPCNL组也明显高于URL组，这与粟周全等[2,12]报道的结果一致。本研究中两组的术后并发症主要是继发输尿管狭窄和发热，未出现严重并发症。我们的体会是：①穿刺建立皮肾通道时必须注意穿刺时宁浅勿深，术中留置一安全导丝于通道鞘内以防穿刺通道迷失。②在寻找和击碎结石的过程中，工作通道的摆动不宜过大，过大的摆动会导致皮质撕裂，引起严重的出血。③工作鞘应尽量进入输尿管上段顶住结石，以减少结石移动，使结石易于排出[5]。④注意预防和控制感染。因结石嵌顿时间长，同时合并肾积水易于继发感染，加上术中操作均易导致局部和全身感染。必要时可先行引流，然后二期手术碎石。
综上所述，MPCNL与URL均为治疗输尿管上段结石的有效方法，两者各有其优缺点。MPCNL结石清除率高，但手术创伤相对较大，住院时间较长；URL操作简单，术后恢复快，但疗效较MPCNL稍差。医院的设备条件及结石的位置、大小等不同情况选择适当的治疗方式。笔者认为，对一般输尿管上段结石应首选URL治疗，如手术失败、合并肾结石或结石巨大、长径2cm才考虑MPCNL治疗。
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