年7月的一天，是个适合在邛海边欣赏美景、感受习习清风的时候。医院泌尿外科来了一位52岁的女性患者，在此之前她已经被病痛折磨了1年多，剧烈的腰腹部疼痛（肾绞痛）伴有恶心、呕吐等症状反复出现，无法再忍受病痛的折磨，终于在亲医院就诊。
门诊医生询问病史、查体后初步考虑为泌尿系结石，但还需要考虑除了结石之外的很多疾病：
1、急性阑尾炎：以转移性右下腹疼痛为主，需与肾绞痛时下腹部的反射痛相鉴别，但起病急，病史短，伴有发热等明显的感染中毒症状，右下腹疼痛较局限，固定为麦氏点，伴有压痛、反跳痛及肌紧张，Rovsing，ssign阳性，尿液检查一般无异常发现，尿路平片无结石影像，放射性核素肾图和超声检查无结石征象。
2、急性胆绞痛：表现为突发右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩痛明显，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性，尿液检查常无异常发现。
3、肾盂肾炎：可表现为腰痛及血尿症状。多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史，尿液检查可见多量蛋白、脓细胞及其管型，尿路平片无结石影像，超声无结石强回声及声影。
4、泌尿系结核：可表现为血尿及肾钙化。有明显尿频、尿急、尿痛，血尿多为终末血尿，尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密度不均匀。有潮热、盗汗等结核感染中毒症状，多见于青壮年。
5、肾细胞癌：表现为腰痛、血尿，尿路平片可表现为钙化影像。但为无痛性肉眼血尿，常混有血块，尿路平片上钙化局限于肿瘤区，呈现大小不等的斑点状或螺旋状，尿路造影显示肾盂肾盏受压、变形、移位或缺失。
6、肾动脉瘤：尿路平片上也可有钙化影像。但其位于肾门周围，呈花圈样钙化；有血压升高表现；肾动脉造影显示扩张的动脉瘤影像。
7、海绵肾：尿路平片上也可有钙化影像。但其为多发小结石，为锥体囊性扩张的乳头管和集合管内，呈簇状或放射状排列；静脉尿路造影可见肾小盏周围多发梭形小囊，呈葡萄串样排列，病变多为双侧。
8、腹腔内淋巴结钙化：若位于肾区，可能误认为是本病，但钙化一般多发、散在，很少局限于肾区，其密度不均匀呈斑点状；尿路造影肾盂肾盏形态正常，侧位片位于肾区阴影之外。
9、肾盂肿瘤：尿路造影肾盂表现充盈缺损，需与阴性结石鉴别。但其为不规则形；有严重的无痛性肉眼血尿；超声波可查见肾盂或肾盏光点分离，在肾盂或肾盏中出现低回声区，轮廓不整齐；尿中可查见瘤细胞。
排除全部疾病需要做很多检查，门诊不能报账，费用也不是一般人能承受的，所以只做了简单的彩超检查，支持初步诊断，收住入院。
入院检查后发现肾脏多个结石
入院KUB片
泌尿系CT
入院检查后基本排除其他疾病，是比较明确的肾结石，结石并不大，但有很多个，它们并不能通过输尿管的相对狭窄处，多次卡在肾盂输尿管连接部导致疼痛，确实需要处理。经科室讨论后认为她适合做输尿管软镜碎石，这也是对她损伤最小的手术方式。
检查完排除手术禁忌后在局麻下做了输尿管支架的安置
安置支架管后X片
安置支架后CT
安置支架支撑输尿管，医院处理结石。
在做好术前一切准备后，在全身麻醉下做了左侧输尿管软镜钬激光碎石术
术后复查X片
患者术后KUB发现原肾盂输尿管连接部和肾内多发结石已经完全清除。
手术很顺利，医院将支架管拔出，术后电话随访，疼痛未再发生。
输尿管软镜技术简介：
尿路结石是泌尿系的常见病，多发病。随着科技进步和技术革新，输尿管软镜技术凭着它本身可在肾内拐弯，镜体末端拐弯角度可达度到度，利用人体自然腔道，更加微创的优势，在泌尿系结石微创治疗方式上所占的比例越来越高，已成为治疗上尿路结石的一种重要术式。它可以同时处理输尿管上段和肾内结石，目前是2厘米以下肾结石的主要处理方法，但也有许多2厘米以上结石通过输尿管软镜碎石成功的病例。此外，对于一些特殊病例，如孤立肾，马蹄肾，出血倾向，脊柱畸形，肾功能不全，碘过敏，稀有血型（RH阴性血，俗称“熊猫血”）等的结石患者，输尿管软镜有着独特的优势。
随着广大群众健康意识的增强，随着全民医保的实行，诊断发现的泌尿系结石越来越倾向于“小型化”，输尿管软镜碎石术必将成为尿路结石微创治疗上的“利器”，减轻结石患者近期和远期损伤，为广大老百姓带来“福音”！
输软管软镜手术适应证1.治疗上尿路结石目前上尿路结石的治疗方法主要包括体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管软镜取石术(URL)。其中体外冲击波碎石治疗肾结石特别是对于直径小于2cm的肾结石，具有碎石效率高、损伤小、并发症少、住院时间短、费用低等优点，曾被认为是治疗直径小于2cm肾结石的首选。但结石位置、结石大小及患者体型等诸多因素均可影响其碎石效果，导致碎石失败，且多次碎石会对肾脏造成一定的损伤。而经皮肾镜取石术治疗上尿路结石虽然疗效确切，但可能造成漏尿、大出血、血气胸、周围脏器损伤等严重并发症，严重时可能导致患者肾切除甚至死亡。输尿管软镜技术不仅具有体外冲击波碎石损伤小、并发症少等优点，而且具备经皮肾镜取石术疗效确切的特点。相关研究表明输尿管软镜治疗直径小于2cm的肾结石和经皮肾镜取石术疗效相似，且术后血尿、疼痛等并发症的发生率明显降低。对于直径大于2cm的肾结石，近年来随着技术的进步和设备的改进，国内外也均有使用输尿管软镜进行处理的相关报道，而且因输尿管软镜技术的微创特点，决定了其可分期处理较大的肾结石。AlbertoBreda等研究输尿管软镜联合钬激光治疗直径大于2cm的肾结石，结果表明一次结石清除率仅52％，二次术后结石清除率可达85．1％。对于x线阴性结石、极度肥胖的患者、孤立肾肾结石、严重脊柱畸形的患者、异位肾肾结石、建立经皮肾镜通道困难的肾结石等不能通过体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术处理的上尿路结石输尿管软镜更是具有不可替代的优势。另外也有研究表明对于合并出血性疾病的上尿路结石患者，可采用输尿管软镜处理结石，且合理使用输尿管软镜并不会增加患者出血的风险。
2.上尿路上皮肿瘤的诊断和治疗肾盂、输尿管上皮肿瘤的患者因其症状及体征不显著，缺乏特异性临床表现，有时仅表现为无痛性肉眼血尿或镜下血尿，诊断较为困难。传统的上尿路上皮肿瘤诊断方法中尿找脱落细胞虽操作简便，病人无痛苦，但阳性率不高，，且无法确定肿瘤的部位及大小；而B超、静脉尿路造影(IVU)以及CT等影像学检查虽能定位肿瘤的部位，但对于早期的上尿路上皮肿瘤不敏感，尤其是当肾盂及肾盏内的肿瘤直径小于0．5cm时，漏诊的几率很大。输尿管软镜可以对全程上尿路进行直接观察寻找病变部位，发现CT、B超等影像学检查不能发现的早期上尿路上皮肿瘤，其敏感度高达82％～％。同时术中可对可疑病变组织进行活检，通过病理检查明确诊断并了解肿瘤的基底情况，极大地提高了早期上尿路肿瘤诊断的准确性。虽然同侧肾脏、输尿管全切以及膀胱袖状切除是上尿路上皮肿瘤的标准治疗方案，使用输尿管软镜治疗早期的上尿路上皮肿瘤同样能有效的切除病变组织，而且能根据术中活检的病理结果明确肿瘤的病理分级，指导后续的治疗。这极大地避免了传统标准手术方法创伤大、并发症多等缺点，有效的弥补了传统手术方法的不足。而对于孤立肾、双侧同时发病、肿瘤晚期需行姑息治疗等无法选择标准手术的患者，输尿管软镜技术同样不失为一种可行的治疗方案。另外相关研究表明使用内镜治疗上尿路移行细胞癌并不影响患者的存活率，患者的5年存活率主要与肿瘤的组织学分级有关。其中肿瘤组织学分级一级的患者术后5年存活率可达％，二级为80％，三级为60％。3.肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄的治疗肾盂成形术是治疗UPJ狭窄的标准术式。但该手术方式创伤大、并发症多，且术后组织粘连、解剖结构改变、疤痕硬化等变化使得再狭窄处理极为困难。而采用逆行输尿管软镜内切开治疗UPJ狭窄，经过人体自然生理通道，具有创伤小、恢复快、并发症少且疗效确切等优点，被认为是治疗输尿管狭窄的首选。自年Inglis首次报道使用电刀完成UPJ狭窄的输尿管镜肾盂切开术以来，腔镜内切开治疗技术取得了长足的发展。尤其是球囊导管、钬激光等相关技术的出现，使得输尿管软镜治疗UPJ狭窄的成功率取得了极大的提高。Ng等报道单中心12年逆行腔内肾盂内切开术治疗UPJ狭窄的成功率高达85％～90％。目前临床上常使用输尿管软镜联合钬激光治疗UPJ狭窄，这样不仅能切开狭窄，在发现合并结石和息肉时也能同时进行处理，达到双重治疗的目的。术中能通过软镜直接观察有无血管搏动，从而避免血管损伤。影响腔内手术治疗UPJ狭窄疗效最重要的因素是狭窄段的长度和范围，狭窄段越短，狭窄段周围瘢痕越少，成功率越高。相关研究表明当狭窄段长度1.5cm时疗效显著。
4.其他上尿路疾病的内镜检查随着软镜相关辅助技术的发展以及工艺的进步，输尿管软镜已经能够对全程尿路进行直接的观察。输尿管软镜的这一特性对于上尿路疾病的诊断至关重要，具有影像学检查、生化检查等其他检查方式所不具备的优势。它不仅能对上尿路疾病进行定位诊断，也能对其进行必要的定性诊断。尽管使用输尿管软镜检查上尿路疾病具有操作简便、可重复进行等优点，但是作为一种侵入性检查以及其较高的费用，输尿管软镜常常在影像学诊断不能明确时才使用。目前输尿管软镜检查主要适用于单纯性血尿、影像学检查显示上尿路充盈缺损、膀胱镜检查正常而细胞学检查异常、肾盂或输尿管上皮肿瘤腔内手术术后复查、不明原因的肾积水或输尿管积水等情况。而患者的泌尿系统解剖结构、输尿管软镜的重复使用以及操作者的熟练程度等情况均会对疾病的诊断结果产生一定的影响。对于单纯性血尿的患者，使用膀胱镜检查仅能观察尿道以及膀胱的出血情况，而对于上尿路来源的出血则不能进行有效的定位诊断。相反的，使用输尿管软镜不仅能直观的了解输尿管、肾盂甚至肾盏的情况，明确出血的部位及病因，而且能对于范围比较局限的上尿路出血在直视下使用钬激光进行止血。影像学检查显示上尿路充盈缺损的疾病主要包括肿瘤、息肉、x线阴性结石、血块等。有时使用其他影像学检查仍不能确诊，使用输尿管软镜可以直接观察病变部位进行鉴别诊断。附图：
输尿管软镜：
输尿管软镜操作演示：
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