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编者按
目前人工尿道括约肌植入术已成为治疗由于尿道括约肌功能障碍导致严重尿失禁的金标准，在男性尤其适用于根治性前列腺切除术后或TURP术后由于尿道括约肌功能障碍（损伤）导致的重度尿失禁患者。那么此术式操作中有哪些注意要点？术后有哪些注意事项？本期为大家分享中国康复医院付光教授的文章——人工尿道括约肌植入术在尿失禁治疗中的应用。年Scott首次应用人工尿道括约肌植入术治疗尿失禁，目前AMS型人工尿道括约肌植入术已成为治疗由于尿道括约肌功能障碍导致严重尿失禁的金标准，在男性尤其适用于根治性前列腺切除术后或TURP术后由于尿道括约肌功能障碍（损伤）导致的重度尿失禁患者。目前国际上正在广泛应用的为AMS型AUS装置主要由套袖（cuff）、储液球囊（ballonfluidreservoir）和控制泵（pump）三部分组成，在控制泵上有一制动按钮，通过两根连接管将三部分连为一体。其工作原理为：手术将套袖植入球部尿道（男性）或膀胱颈周围（女性、儿童），控制泵置于男性阴囊内或女性阴唇皮下，储液球囊置入膀胱附近的耻骨后间隙（图1-3）。由控制泵调节套袖内液体的充盈与排空，液体充盈套袖时压迫球部尿道或膀胱颈防止尿失禁，套袖内的液体排空时解除对球部尿道或膀胱颈的压迫从而尿液排出。当患者需要排尿时，用手指挤压控制泵，液体便自袖套回流至水囊内，待尿液排尽，约2分钟左右，袖套内便会重新充满液体，又起到尿道括约肌的作用。
图1AUS的袖套；图2AUS的工作原理；图3AUS的袖套、球囊、控制泵一手术指征人工尿道括约肌植入术手术指征如下：
①尿道固有括约肌功能不全导致的尿失禁，逼尿肌必须稳定，或逼尿肌不稳定能够被控制。
②经膀胱尿道镜证实膀胱颈或尿道腔内结构正常，除外泌尿生殖系感染，排除解剖畸形、结石等感染诱发因素，尿动力学测定除外BOO。无膀胱输尿管返流存在，否则术前必须予以纠正。
③患者须具备正常智商或生活自理能力，能够正确使用装置。儿童须等待发育成熟后再接受该手术。患者预期寿命应相对较长，但一些癌症(如前列腺癌)患者如术后情况稳定也可接受该手术。
美国平均6%的前列腺癌根治术后尿失禁患者最终采用人工尿道括约肌治疗，几乎一半的人工尿道括约肌植入术用于前列腺癌术后尿失禁，其余主要用于治疗神经源性尿失禁、经尿道前列腺切除术后尿失禁、既往曾接受吊带治疗失败的尿失禁患者等。
男性既往曾接受盆腔放疗不是人工尿道括约肌植入术的禁忌症。但有放疗史的患者由于经常伴随尿道萎缩，术后因侵蚀和感染需要修复的发生率相对较高（41%vs11%）。
二手术步骤（以双切口术式为例）手术采用改良的截石位，消毒铺单，暴露会阴和下腹部，用铺巾隔离肛门以防止细菌污染器械和装置。触诊尿管和尿道，在会阴部皮肤上划标志线。会阴中线垂直切口，注意切口不要朝向阴囊部延伸太多。
应用ScottRingRetraction牵引系统会更进一步协助暴露。然后,用剪刀清除球部尿道表面组织。向侧面分离肌肉直到球部尿道清晰可见。由于袖套要安放到球部尿道进入盆底的部位，钳夹尿道时一定要轻柔，避免损坏组织，提起尿道，直角钳在尿道后面分离。在没有Foley尿管的情况下测量尿道的周径，以选择合适的袖套长度。袖套测量标尺的最宽部分是2cm，与实际植入的袖套尺寸一样。将袖套及连接管内灌注液体，注意排除气泡，检查有无渗漏。用直角钳把袖套的扣环拉过来，确保袖套处于展平状态，检查并保证扣环牢固和到位。
储水囊注入22ml生理盐水，储水囊压力为61～70cmH2O，使用22号钝头针冲洗排空气泡，下腹部斜切口分离膀胱周围间隙，分离大约乒乓球大小的空间容纳储液球囊，调节压力的储液球囊就埋植在这里。用长钳在阴囊肉膜下最宽松的部位建立一个容纳控制泵（袖套）的空间，把控制泵放入阴囊，控制按钮朝前以便在阴囊前面触及到。将各连接管内灌注液体，注意排除气泡，检查有无渗漏，应用连接管将三部分连接起来。最后检查调整袖套位置，检查控制泵，依层关闭切口。
术后控制泵处于失活状态，2～3日拔除尿管，第4～6周拍片观察人工尿道括约肌位置，激活控制泵，观察袖套造影剂充盈情况。既往盆腔曾接受放疗病人可延迟到术后12周激活装置。教育患者正确使用人工尿道括约肌装置。
三术后注意事项围手术期建议使用抗生素。在假体感染中，Gram(-)大肠杆菌和表皮葡萄球菌是常遇到的微生物。术中如果放置尿管，应该24-48小时后取出，继续使用术前的尿控方法。
术后6-8周内将控制泵阀门开关置于失活状态，促进切口愈合。6-8周后激活阀门开关。术后初期的阴囊水肿和疼痛使病人不能够恰当地使用控制泵（开关）。6-8周后，水肿消退，可以激活装置。早期激活也可以接受，但放疗的病人最好等更长的时间再激活，约12周。在高危的病人可以考虑夜间失活。激活装置后3个月应进行评估，确保装置正确使用，同时评估尿失禁状态。
神经源性和非神经源性患者的随访是不同的，随着时间的延长，膀胱功能的改变在神经源性患者可能危害肾功能。定期上尿路超声评估和检测肾功能很重要，如果发生了改变，应该进行尿流动力学检查，排除逼尿肌过度活动，而在非神经源性患者则不需要定期超声检查。
控尿状态改变后，应该考虑原因，进一步诊断和治疗。
四并发症及其处理1.感染
发生率大约5.5%。如果没有尿道侵蚀，可以移除AMS型人工尿道括约肌装置后应用大量抗生素溶液冲洗伤口，更换敷料、手套、外科器械后植入新的AMS，关闭切口时不放引流管，术后应用抗生素一个月。如果有尿道侵蚀，必须移除所有人工尿道括约肌装置，3-6个月后重新植入。
2.尿道萎缩长期的机械压迫可以使袖套处尿道和尿道周围组织发生萎缩。尿道萎缩是人工尿道括约肌失败的一个可能的因素。因尿道萎缩导致返修的发生率为3%～9%。夜间将袖套失活减轻对尿道的压迫可以降低尿道萎缩的发生率。尿道萎缩的处理方法为减小袖套尺寸、安置双袖套（即串联袖套，注意是增加压迫的长度而不是增加压力）,或者经阴囊途径重新安置袖套。
经海绵体途径放置袖套指在尿道的背面将袖套通过海绵体的白膜内安放。该技术保证尿道完整性的同时，在尿道周围增加了一些组织，从而降低侵蚀的风险。然而，这种技术可以引起勃起功能障碍，尽管绝大多数患者在前列腺癌治疗后已经存在勃起功能障碍。Guralnick报道经海绵体途径植入袖套31例，随访17个月，置入的原因有袖套侵蚀、尿道萎缩和曾接受放疗等，大多数的患者（84%）术后每天应用0-1块尿垫，然而3例因为机械故障需要返修。31例患者中29例，术前有勃起功能障碍，术后仅有1/2的患者出现勃起功能障碍的恶化。
Mafera报道了经海绵体途径串联袖套手术28例，其中仅将远端的袖套经海绵体途径植入10例，2个袖套都经海绵体途径植入18例，术后发生感染1例，侵蚀1例，改善率69%。通过增加放置第二个袖套，置入双袖套AMS系统的病例逐渐增加，在完全或严重尿失禁的患者置入双袖套AMS系统可以作为首选的术式或作为单袖套失败后的补救性手术。
3.尿道侵蚀及排斥
尿道侵蚀的危险因素有既往曾因尿道狭窄等原因接受尿道手术、骨盆的放射治疗史、使用激素、长期保留尿管等。袖套处尿道侵蚀的症状有：阴囊肿胀、排尿困难、血尿、尿失禁复发、阴囊红肿、会阴区沿袖套和连接管区域疼痛、合并感染等。
侵蚀和感染是两个主要的并发症，发生后不可避免的要将假体取出。近年来报道的发生率为8%。Lai等最近报道侵蚀平均发生在术后19.8个月左右，而不是围手术期。既往袖套植入部位有手术史的患者侵蚀发生率增加，然而可以通过延迟袖套激活来降低其发生率。然而，也有一些作者认为在原来取出袖套的部位重新置入袖套并不会增加侵蚀或感染的风险。另外一些危险因素包括在人工尿道括约肌激活状态下留置尿管和进行尿道内窥镜操作。
早期侵蚀可能是由于术中尿道的撕裂，撕裂常发生在分离阴茎海绵体时，该部位较难寻找正确的解剖平面。术中识别尿道损伤可以通过逆行灌注，或通过可弯曲的膀胱镜来测定尿道括约肌阻力。术中发现尿道损伤后外科医生有必要停止手术，尿道侵蚀也可以发生在没有明确的尿道术中撕裂的患者。正如上面提到的，大多数研究者认为既往有放疗史是增加感染和侵蚀的危险因素，但前列腺癌根治术后尿失禁患者植入人工尿道括约肌后的整体满意率和那些曾接受放疗的患者相似。
如果发现明显的感染应该移除整个装置并合理使用抗生素。控制感染后重新植入新的人工尿道括约肌仍然可以取得好的效果。有报道取出感染装置后，一期立即置入新的人工尿道括约肌，总体成功率也可以达到87%。
如果袖套已经侵蚀尿道，那么袖套必须被移除。整个系统的移除是否优于移除单个袖套，必须通过评估感染的严重程度来确定，如果感染明显则应该移除整个装置。除袖套侵蚀尿道外，也曾有报道储液囊侵蚀入膀胱。放置双袖套套的患者，假如只是一个袖套被侵蚀，那么仅取出受侵蚀的袖套可以成功的将双袖套系统转变成单袖套系统。尿道侵蚀的处理包括取出装置（如植入2-3年，可以仅取出袖套），3-4个月后重新置入。取出装置后，留置F16-18Foley尿管引流3周，然后行逆行尿道造影，尽量避免直接缝合腐蚀组织以免引起狭窄。
4.机械故障
常见的有人工括约肌意外关闭、液体渗漏、管道阻塞、袖套移位等。机械故障可以是某个部件的穿孔、系统中液体渗漏、导管系统阻塞、进入气泡等，这些故障可以引起袖套功能异常。机械故障并发症的发生率在0%~52%之间，既往研究中袖套是最易发生机械故障的部位。
5.持续再发尿失禁
常见的原因有尿道压迫不充分、尿道萎缩、尿道侵蚀、逼尿肌功能异常、装置机械故障等。
6.膀胱功能的改变
膀胱功能的改变主要见于神经源性膀胱功能障碍的儿童患者。这些改变包括新出现的不自主逼尿肌收缩、膀胱顺应性降低、膀胱内压增高、肾积水和肾衰竭。57%的神经源性膀胱患者术后可能发生逼尿肌行为的改变（包括对上尿路影响的结果）。然而，人工尿道括约肌治疗前列腺切除术后尿失禁的患者，没有出现术后肾积水的报道。因此，具有良好顺应性的膀胱伴有尿道括约肌功能障碍，才是人工尿道括约肌植入的最佳适应症。
参考文献：廖利民，付光.尿失禁诊断治疗学.人民军医出版社.年第一版.
作者简介付光，中国康复医院泌尿外科，主任医师，博士，泌尿外科病区主任。中华医学会北京市泌尿外科分会学组委员，北京市中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓损伤与康复学组委员。声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：张越然
审核：陈仁宗
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