作者
祝增军
导师
刘伟光
编辑
文焰林
审校
李亚伟
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，医院祝增军作者带来的《PCNL治疗孤立肾多发结石》。
病历介绍
患者男，59岁。
主诉：发现左肾结石2月余。
现病史：患者2月余前腹部CT检查时发现左肾多发结石，平素左侧腰部胀闷不适。
既往史：有肝内胆管癌病史，2月前行胆管癌根治术+胆囊切除+胆肠吻合术治疗，术后恢复可。右肾6年前因肾结石行肾切除。
体格检查：T36.9℃，P80次/分，R18次/分，BP/75mmHg。神志清，腹部见手术瘢痕，愈合良好。左肾区轻叩痛。
腹部CT平扫：左肾多发结石并积水，右肾缺如。
图1CT平扫左肾上部结石
图2CT平扫见左肾下部结石
图3术前KUB片
实验室检查：血常规:WBC4.61×/L，中性粒细胞52.4%，血PLT×/L，血Hbg/L。
尿常规：白细胞++，/uL,潜血+++,蛋白质+。
入院诊断：左肾结石并积水和感染（左）肾切除术后（左）、胆管癌术后
入院后留取尿细菌培养,术前抗生素预防感染处理。给予补充电解质营养支持等处理。
临床决策分析
患者入院后评估为孤立肾多发复杂结石并积水、感染，肝内胆管癌术后，术后体重下降10%左右，一般状态可，入院后给予抗感染及补液等处理，患者血尿常规、肝肾功能复查未见显著异常。
可选择方案：1.保守治疗，定期复查了解肾功及结石情况；2.积极完善术前准备，微创手术碎石取石。
根据临床指南新版，决定给予微通道经皮肾碎石取石术。
因为结石为多发结石，下盏结石位于肾小盏内，且上部两枚较大结石为平行肾盏，术前考虑多通道取石，但为减少肾实质损害，尽量采用微通道。
重要术前准备：
1.改善患者一般状态；2.控制感染，术中应用抗生素预防感染；3.与患者交代孤立肾手术风险性。
治疗过程
初步处理
入院后经评估患者病情，留血、尿细菌培养，给予抗生素及补液支持等处理，患者血、尿常规白细胞正常后，行左侧双通道经皮肾钬激光碎石取石术。
手术情况
与患者及家属充分沟通并知情同意后，在手术室行左经皮肾镜钬激光碎石取石术+放置DJ管引流术。术中分别取肾下盏和中盏穿刺通道各一个，见肾盂积液稍浑浊，肾下盏小结石数枚，肾中上盏结石各一枚，最大径约3.5/2.5cm，质地坚硬，将结石以钬激光（2.5J*20Hz）击碎后冲出，置DJ管及肾造瘘管，手术顺利。手术时间约70分钟。
主要手术器械
输尿管镜
钬激光碎石系统
一次性经皮肾可撕开鞘（F16）
术后情况及预后
患者术后生命体征稳定，无发热，血Cr、电解质均正常，恢复良好，无手术并发症发生，造瘘管引流通畅，于术后第3天拔除肾下盏造瘘管，第5天复查KUB（图4），结石完全清除，放肾中盏造瘘管水囊，观察24h造瘘管及尿管引流通畅，遂拔除肾造瘘管及尿管，无显著腰痛及血尿；出院后患者活动后有轻微血尿，偶有腰部不适，考虑系输尿管支架管相关刺激症状，嘱患者减少活动，多饮水，口服α受体阻滞剂后，血尿及腰痛症状有缓解，嘱患者术后一月拔除输尿管D-J管。术后行结石成分分析：一水草酸钙、二水草酸钙。
经验体会：患者既往因肾结石在外院行右肾切除术，且2个月前行胆管癌手术（病理为中度恶性，预期寿命大于5年），此次诊断为孤立肾多发较大结石且合并感染，经皮肾镜钬激光碎石为首选治疗方案。术前阅片考虑结石分布在多个肾盏，单通道难以取尽结石，术中采取了双微通道穿刺，在取石过程中可改善引流，降低肾盂内压，控制手术时间，降低了手术风险。另外，采取碎块化碎石，提高了碎石效率。
图4术后KUB片
作者介绍
祝增军，男，年出生，山东潍坊人，中南大学本科毕业。医院泌尿外科副主任医师，擅长对泌尿系肿瘤、泌尿系结石、前列腺增生等泌尿外科常见病多发病的诊断和治疗。学术兼职：山东省医师协会泌尿外科医师分会委员，山东省医学会男科学分会青年委员，山东省妇幼保健协会女性泌尿外科分会委员，潍坊市医师协会男科分会副主任委员。
导师介绍
刘伟光，主任医师，学科带头人，硕士研究生导师，山东省知名泌尿外科专家。山东省卫生系统“两好一满意”活动质量明星;医院“十佳技术标兵”及“十佳医师”;中医院人才培养计划特聘导师。
兼任中国医促会泌尿生殖专业委员会常委、山东省医学会泌尿外科分会委员结石学组副组长、山东省老年医学会泌尿外科专业委员会副主任委员、山东省医师协会腔镜外科医师分会委员及腔镜质量管理委员会委员，山东省抗癌协会膀胱癌学组副组长，山东省医师协会男科学分会委员，山东省激光医学会泌尿男科分会常委。
长期从事于尿石症、前列腺疾病、泌尿系肿瘤及男科疾病的诊治工作，具有处理各种急症、重症、疑难病的临床经验。特别擅长泌尿男科疾病的各种微创治疗(经尿道手术技术、输尿管镜诊疗技术、经皮肾镜诊疗技术、无张力吊带治疗压力性尿失禁、输尿管镜软镜技术及腹腔镜技术)。对泌尿系统结石的微创治疗具有较深造诣。近期创新性的开展了单孔微通道肾囊肿去顶手术方法，已成功治愈临床患者60余人，学术成果已被国内外期刊收录。
导师推荐
PCNL作为一种经典的治疗上尿路结石的方法，针对该特殊患者孤立肾合并肾积水及感染的情况下，术前准确评估病情，制定合理的手术方案，术中精准穿刺，采用双微通道碎石，安全有效的一次性将结石取净，无严重并发症发生，作为经典病例特向组委会推荐本作品。
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