做你身边最靠谱的保险从业者
01.
3月底，我像平常一样在浏览知乎，回答一些保险方面的问题，突然看到一个新鲜热乎的提问。
提问的大致意思是，一年多前，TA在熟人那买了保险，现在生病住院了，出院后提交理赔，但是被拒赔了。
拒赔的理由是，保险公司发现TA在投保前就有这个病，并且这个病还没有告知给保险公司，保险公司就以既往症为由拒赔。
而我联系上TA之后，了解了详细的情况，我告诉TA，这个案子还有希望，是可以争取的。
可是TA告诉我，这份保险已经一气之下退保了。
因为TA觉得保险留着也没用了，当初买的时候家里就不同意，自己顶着压力执意要买，现在感觉家人也在指责，自己也很生气，就把这份保险给退了。
这里番茄妹要叮嘱几句，假如将来有一天，我们真的遇到了拒赔的情况，千万不要冲动之下退保，因为本来有可能能解决的案件，一旦退保，就再也没有挽回的余地了。
当然，这个客户没有退保，不然也没有后来的故事了。
02.
听TA说已经退保，为了确认情况，我又问了TA，怎么退的？哪里退的？保险公司APP显示的保单状态是什么？
查询以后，我发现，其实保单还是有效的，并没有退掉，只是更换了续交保费的银行卡而已。
我心里舒了一口气，还有机会。
于是，我接着问了她所有的详细情况，买了哪些保险、怎么买的、当时为什么没有告知、这次住院的病历、费用清单、医保报销情况、投保前是什么病、什么时间看的、在哪里看的……等等等等。
了解完所有情况之后，还原了一个这样的案件。
这医院做过超声检查，发现过肾结石，也就是在投保前，曾经有肾结石病史。
该次检查之后，没有做过相关的治疗，直到前不久这次住院。
而一年多前，因为熟人推销，加上TA自己也有保险意识，于是购买了某公司的保险，责任包含重疾、一般住院医疗、百万医疗等险种。
投保时，TA曾跟熟人说，自己有肾结石，熟人说没事，于是没有做告知。
保险买了一年多，最近TA感觉不舒服去看病，住院了，出院病历上的诊断是，输尿管结石、肾结石、泌尿系感染，院内主要治疗是输尿管碎石取石术、抗感染等。
出院后，客户向保险公司提交理赔申请，结果被拒赔，被告知，投保前病史未如实告知，并且投保前就有肾结石，本次是既往症治疗。
03.
这个案子的拒赔合理吗？
首先，TA是如实向业务员告知了投保前肾结石的，并非是自己不实告知，而是业务员阻碍了TA进行如实告知。
其次，投保前肾结石，这次住院也有肾结石，可是本次并不是针对肾结石去治疗的，而是主要治疗输尿管结石。
肾结石与输尿管结石一定有必然联系吗？输尿管结石一定是肾结石加重且复发的结果吗？
经查询医学资料，输尿管结石有原发性也有继发性，保险公司以既往症拒赔的依据在哪里呢？
再其次，该保险公司的条款中，并没有对既往症的相关并发症做责任免除，就算两者有联系，拒赔的依据真的充分吗？
综上所述，我认为这个拒赔并不合理。
我告诉TA，这个案子可以争取，我们决定，先在保险公司内部反馈。
与保险公司沟通后，保险公司告诉我们会解决，但是打了几次电话后，迟迟没有人来联系跟进，等啊等，等到花儿都谢了。
看这个形势，拖延下去也没有结果，于是我开始帮TA准备材料，进行有理有据的投诉。
投诉后的第八个工作日，我们争取到了全额的理赔金。
保险，是我们在困境时，留给自己的一道安全线，这条线有没有用，也许在投保时就暗中注定好了。
比如，有没有做好健康告知、有没有挑选到适合自己的险种、有没有了解清楚注意事项……
比如，当理赔发生问题时，我的业务员能不能帮我解决问题？
当我被拒赔的关键时刻，我身后有没有人可以依靠，有没有人帮我来处理，让拒赔的结果有可能被改写？
每一个理赔案件的背后，都是一个故事，希望故事里的人，都能得到最好的结果。
关于我：十年保险从业经验、前平安人寿理赔审核人、明亚保险经纪人、前骨科护士、90后、铲屎官、大龄未婚女青年、业余自媒体人、KTV麦霸……保险相关的问题，可以找我聊聊保险无关的问题，也可以找我聊聊这是一条正经的分割线
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