摘要：
猫的输尿管阻塞过去通常采用手术治疗，包括输尿管切开术、输尿管断端吻合术和输尿管膀胱吻合术等，但具有手术难度大、术后并发症多、易复发等明显缺陷。本病例在保守治疗无效的情况下，为避免肾功能进一步受损，决定采用输尿管支架放置术治疗猫的输尿管结石阻塞，并取得良好效果。
关键词：猫，输尿管结石，输尿管阻塞，输尿管支架
猫的输尿管阻塞病例近年来逐渐增多，其中输尿管结石是最常见的阻塞原因。98%以上的猫输尿管结石为草酸钙成分，这意味着这些结石无法通过药物溶解[1-2]。输尿管不完全性阻塞的病例在以往常常采取保守治疗，这主要是由于手术治疗的风险过高[3-4]。但若发生完全性阻塞，则须尽快降低肾盂压力以保证不发生肾功能衰竭。传统的手术治疗方法缺陷明显，术后并发症多，且容易复发，使用输尿管支架技术能大大降低猫输尿管阻塞的诊疗风险[5-9]。
1.病史及体格检查
患猫为8岁雄性已去势的灰黑色短毛猫，主诉患猫因输尿管阻塞在他院已进行保守治疗输液1周，体格检查可见患猫精神沉郁，体型消瘦，腹部触诊发现肾脏肿大，听诊心音及呼吸音无明显异常。
2.影像学检查
2.1X线检查
拍摄腹部左侧位和腹背位X线片，X线征象显示双侧肾脏结石及双侧输尿管结石，双侧肾脏增大。
2.2超声检查
腹部超声检查可见患猫双侧肾脏肿大，皮髓质分界缺失，皮质层回声增强，皮质层增厚，双侧肾盂积液并伴有输尿管扩张，沿扩张的输尿管进行扫查，可探及双侧输尿管结石。肾盂大小测量约为1cm，扩张的输尿管中段直径约0.3cm。
3实验室检查
3.1全血细胞计数
结果可见患猫已存在贫血现象，红细胞4.9×/L，红细胞比容18.2%，血红蛋白67g/L，白细胞总数及分类计数均无异常（见表1）。
3.2血液生物化学检查
结果可见患猫存在氮质血症和高磷血症，提示慢性肾脏衰竭，其余生化指标均无异常，尿素氮（BUN）为29.9mmol/L，肌酐（CRE）为μmol/L，磷（PHOS）为4.29mmol/L（见表1）。
表1患猫血液化验的异常指标列表
4.诊断
根据病史、临床症状、体格检查结果、影像学检查以及实验室检查结果，诊断该病例已经存在慢性肾衰竭，存在肾结石，并发双侧输尿管结石导致的输尿管阻塞。
5.治疗方案
5.1保守治
患猫保守治疗5天，期间进行积极的输液支持治疗，配合使用阿米替林1mg/kg/天，PO，每日饲喂肾脏处方食品，患猫每日有少量进食。
5.2手术治疗
经过保守治疗，患猫输尿管结石的位置未发生改变，肾盂积液未见明显减少，肾脏功能指标只有轻度下降（肌酐由μmol/L降至μmol/L）。为避免肾功能进一步受损引发急性肾衰竭，与动物主人沟通后决定进行输尿管支架术。因患猫贫血较严重，为降低手术风险，术前进行了输血治疗。
患猫采用仰卧位保定，经腹中线切开暴露腹腔，分离组织暴露左侧肾脏，可见肾脏肿大瘀血，小心操作尽可能分离暴露左侧输尿管，在左侧输尿管的中段定位输尿管结石，使用20号静脉留置针在左侧肾脏从肾大弯正中点穿刺肾脏至肾盂处，抽吸尿液进行细菌培养。通过留置针将直径0.英寸（0.53mm）的镍钛合金导线的柔软端经肾盂置入输尿管，但导线无法通过阻塞点，结石无法推动，因而评估输尿管结石已经完全阻塞管腔，怀疑已与管壁粘连，果断撤出导线并进行输尿管切开术，取出输尿管结石。重新放置导线，穿过输尿管切开处，通过输尿管膀胱结合处进入膀胱内。行膀胱腹侧切口，长3cm左右，并从膀胱侧拉出导线。
测量患猫输尿管的长度，选择长度10cm的3.0Fr人用儿科输尿管支架（双“J”型猪尾巴导管）。撤除先前放置在肾脏上的留置针，使用配套的支架推进管（Pusher）将输尿管支架沿导线从肾侧顺行性放置进入膀胱，小心调整以使两侧的猪尾巴管正好位于肾盂和膀胱内，之后完全撤出导线。采用同样的操作步骤进行了右侧输尿管切开术及输尿管支架的放置。使用8-0可吸收线间断缝合两侧切开的输尿管，4-0可吸收线连续缝合膀胱。温生理盐水冲洗腹腔，检查无任何异常后，常规闭合腹腔。拍摄术后腹部右侧位及腹背位X线片，评估双侧输尿管支架放置成功。
6.术后治疗及结果
患猫术后进行24小时住院监护，并进行积极的输液治疗，使用恩诺沙星5mg/kg/天SC连续使用一周；布托菲诺0.2mg/kgIV，每6小时一次，连用3天。术后前72小时，通过全血细胞计数、血液生物化学检查（表2）、血气分析、及腹部超声检查密切监控患猫情况。
患猫术后第6天出院，此时其精神状态明显改善，食欲逐渐增加，血液化验指标较术前有明显改善，腹部超声检查见肾盂积液几乎消失，腹膜腔内未见积液。患猫出院后进行皮下输液以进行慢性肾衰的维持治疗。出院2周后复诊，患猫未见明显并发症，通过X线检查确认输尿管支架放置位置良好。
表2输尿管支架放置前后患猫血液生化指标的变化
7.讨论
7.1猫输尿管阻塞的常见治疗方案
猫输尿管阻塞的常见病因包括输尿管结石、肿瘤、输尿管狭窄、血凝块等。常见的治疗方案有肾脏造口引流术、输尿管切开术、输尿管断端吻合术、输尿管膀胱吻合术、体外冲击波碎石术（ESWL）、皮下输尿管旁路放置术及输尿管支架放置术。肾脏造口引流术只能暂时缓解肾盂压力，但并不能解决根本问题；输尿管切开术、输尿管断端吻合术、输尿管膀胱吻合术即使由经验丰富的外科医师操作仍存在很多高风险并发症，包括漏尿、腹膜炎、狭窄、再次阻塞等[4]；体外冲击波碎石术（ESWL）目前在国外已经广泛应用于犬，成功率约50~81%，但极少用于猫[9-10]；皮下输尿管旁路（SUBdevice）放置术需要使用美国NorfolkVet公司提供的专用设备，这种方案常推荐用于输尿管狭窄的病例[7]。对于同时有肾结石、多个输尿管结石的输尿管阻塞患猫，目前在国外最认可的解决方案是输尿管支架[9]。输尿管支架放置术能持续有效地将肾盂内的尿液引流至膀胱，并起到输尿管被动扩张的作用。
7.2输尿管支架的选择
输尿管支架通常为聚氨酯成分，双“J”型猪尾巴管是进行猫输尿管支架放置术的最佳选择。这种完全置于体内的导管可以长期放置，且具有被动扩张能力，90%的猫在放置支架3-7天后，直径0.4mm的输尿管能扩张至1.5~2.0mm[9]。两端卷曲的猪尾型管使其能够绕过结石或狭窄将尿液顺利地引流至膀胱内。
目前最为理想的选择是美国InfinitiMedicalLLC公司生产的2.5Fr兽医专用输尿管支架，但目前在国内尚无代理。本病例中使用的是3.0Fr的人用儿科双“J”型输尿管支架（猪尾巴导管），S.Nicoli等（）的研究中使用的也是同样型号的支架，很多研究也曾将人用儿科输尿管支架应用于兽医临床[5]。
7.3手术技巧
输尿管支架的放置需要通过训练才能熟练操作，且必须谨慎进行，因为一旦放置失败，输尿管将极可能出现严重水肿和痉挛，并导致术后的急性输尿管阻塞[11]。在进行手术前应该测量肾盂大小，如果肾盂直径小于5mm，则不建议进行输尿管支架。正常猫的输尿管直径通常只有0.4mm左右，且中后段更为狭窄，阻塞扩张的输尿管可能相对增粗，但放置支架仍然非常困难。输尿管的阻塞位置及原因都很重要，无论是使用膀胱镜或手术放置，最理想的保定方式都是仰卧位。
输尿管支架的放置可以有多种方式，包括手术放置、经膀胱镜放置、放射透视引导下经皮放置等。在放射透视引导辅助下的手术放置成功率是最高的，可以达到95%以上，而单独使用内窥镜或透视引导放置时，成功率只有20%左右[9]。本病例因条件所限并未使用透视引导辅助，而采用单独的手术放置。通常情况下，推荐输尿管支架的顺行性放置，因为猫的输尿管膀胱结合处位置更接近尾侧，如果没有膀胱镜，逆行性放置很可能需要切开尿道才能顺利进行。猫输尿管中后段最为狭窄，输尿管膀胱结合处是最常导致支架放置失败的位置，如果输尿管支架无法完成，则可能需要进行输尿管膀胱吻合术。
S.Nicoli等（）研究中的88.8%（8/9）的患猫最终不得不进行了输尿管膀胱吻合术才最终完成输尿管支架[5]，尽管同样使用3Fr的输尿管支架，但本病例中支架放置顺利，并未进行输尿管膀胱吻合术，这可能与阻塞时间和位置有关。尽管如此，没有放射透视引导的情况下，我们仍推荐能够使用更小型号的输尿管支架。在本病例中，输尿管结石在X线片及超声检查中都能明确定位，否则还应在支架放置开始前进行顺行性肾盂输尿管阳性造影术[12,13]。
7.4并发症
输尿管支架的常见并发症包括感染、输尿管破裂、支架移位、支架阻塞、痛性尿淋漓和膀胱炎等[5,6,8]。短期术后并发症（1个月内）最常见的是支架移位和输尿管破裂，暂时性痛性尿淋漓或尿血也可能出现，但通常在2~14天内自愈。一个月以上的长期并发症，最常见的是持续性的痛性尿淋漓，如果这种现象无法改善，则可能需要取出输尿管支架。如果在支架放置术中进行了输尿管切开术，支架周围可能出现疤痕组织，这种现象通常在3~6个月后出现[14]。根据国外兽医多年的研究经验，迄今尚未出现放置输尿管支架后因输尿管相关问题导致死亡的病例，只有约5%的患猫最终因渐进性慢性肾衰竭死亡[9]。相比之下，输尿管切开术的术后死亡率高达25%[3]。本病例中的患猫至今尚无任何并发症出现。
7.5预后
大多数患猫在输尿管支架完成后肾积水现象和氮质血症会得到明显改善，不过，由于猪尾管的存在肾盂无法完全恢复正常大小[11]。猫能够长期耐受体内的输尿管支架，而不引起任何并发症。Berent等（）的研究中94.4%（17/18）的病例能够长期耐受输尿管支架而未发生并发症（最长天）[15]。S.Nicoli等（）研究的9个病例中支架最长携带时间（截止至其文章发表时）已达天[5]。
8.结论
输尿管支架术用于猫的输尿管阻塞的治疗是非常有效的，并能有效降低传统手术治疗的风险，避免输尿管阻塞的复发。如果能够配合放射透视引导，并使用更小型号的输尿管支架，则将进一步提高输尿管支架放置的成功率，尽管如此，术后的定期复查和监控仍然非常重要。
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李硕
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